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终末期肾病患者围透析期的管理现状

目前，终末期肾脏病（End-StageRenalDisease，ESRD)患者人数持续增长。ESRD指肾脏

功能发生不可逆转的衰退，使患者只能依赖肾替代治疗(即肾移植和透析治疗)以维持正常生

命需要的病理性状态[1]，是慢性肾脏病(chronickidneydiseaseCKD)发展的终末期阶段。在我

国由于社会人口老龄化，ESRD患者的数量正以每年11%的速度增长[2]，对治疗的需求非常大。

目前针对ESRD有效的治疗方法有：血液净化治疗（血液透析、腹膜透析）和肾移植。由于

肾脏供体有限，大部分的患者只能进行透析治疗维持生命。针对飞速增加的透析患者人群，

目前的管理现状如何呢？

首先是患者透析时机的选择。在80年代时，专家认为在eGFR较高时应开始透析治疗，

即开始透析时患者几乎没有尿毒症，也称为健康透析[3]。早期透析可较好的保护残余肾功能，

防止营养不良，控制血压和容量负荷等[4]。美国肾脏病基金会肾脏病预后质量指南(NKF-

K/DOQI)1997年曾建议当eGFR下降到小于10.5mL/min?1.73m2或1周KT/V小于2时应当开

始透析治疗。但过早透析占用患者大量时间，造成很大的经济压力，同时也可引发一系列透

析并发症，至2006年时，K/DOQI指南提出了适“时透析”的概念：当患者进入CKD5期时，

就应评价其开始肾脏替代治疗的益处、风险和不利条件，特别是在出现了某些尿毒症并发症

和临床症状时，应适时开始透析治疗[5]。近年来对提早透析的争议就更多，研究结果也有很

多不同以往。Wright等[6]研究结果显示较早开始透析与死亡率增加相关。HW-and等[7]研究

显示起始透析时较高的eGFR水平与死亡风险增高相关。目前，英国肾脏病协会指南指出

GFR＜10mL/min以下需要开始透析治疗，加拿大肾脏病协会推荐当GFR＜12mL/min时需要透

析治疗，但如果没有尿毒症症状和营养不良的依据时可适当延迟。澳大利亚的指南推荐eGFR

在10mL/min时如果伴有尿毒症症状或营养不良时则需要透析。在我国2010版的《血液透析

标准操作规程》中则建议：终末期肾病中的非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m2，糖尿病

肾病eGFR＜15ml/min/1.73m2开始透析。所以，虽然现在对于何时开始透析各个国家有较大

差异，但普遍观点认为，当eGFR＜10ml/min/1.73m2时应该开始透析治疗。

目前我国开始透析的现状比较严峻，钟小仕等[8]回顾性研究广州市新入血液透析患者

144例后发现全部患者进入透析时的GFR为(6.01±0.59)ml/(min?1.73m2)，只有9例患者GFR

＞10ml/(min?1.73m2)。林栩等[9]对西部地区865例住院患者的研究显示，患者进入透析时

eGFR为(4.01±3.63)ml/(min?1.73m2)。还有其他研究都在提示着患者开始透析的时机较晚。

各地开始透析时患者的身体状况又如何呢？钟小仕等[8]的研究中，肾小球滤过率＜

5ml/(min?1.73m2)组的患者SCr为1259.99±102.86mmol/L，SAlb32.41±1.78g/L，CO2

11.71±1.24mmol/L，Ca1.95±0.08mmol/L，磷2.76±0.13mmol/L。患者存在着营养不足、钙磷

代谢紊乱等问题。林栩等[9]等的研究中，Scr1579.70±656.50μmol/L，Salb32.50±4.80g/L，也

提示了透析前患者存在的营养问题。

关于营养问题，2005版的《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》中要求透析前的非糖尿病

人患者在肾小球滤过率重度下降时，若患者可耐受应给予低蛋白饮食0.4g/kg?d，并补充复方

α-酮酸制剂0.2g/kg?d。另外，在实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持30～35kcal/kg?d。

在临床的治疗中，医务人员往往跟患者更加强调低蛋白饮食而忽视了热量的足够摄入，复方

α-酮酸制剂的补充更是很少未向患者提及。所以目前患者就诊时发现有的患者依从性差，因

为难以坚持低蛋白饮食的要求，但依从性较强的患者也存在较多的营养不良的问题。

关于透析前患者的钙磷代谢紊乱问题，提示临床上需警惕该类患者甲状旁腺功能亢进的

危险。继发性甲状旁腺功能充进(SHPT)是慢性肾脏病患者的重要并发症之一，往往