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医院病历质量操纵与评判组织

为了进一步增强医院病案质量治理，健全病案质量治理体系，不

断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案治理作出如下规定：

一、病案质量治理实施全程监控

（一）、医院病案治理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科

室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对

门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案治理委员会

医务办护理部病案室病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、院病案治理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：

组长：李复活

成员：张霆、田亚香、姚子懿、李倩倩

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组

成。

（三）、实行“病案质量三级治理制度”

一级治理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查

每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危

重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任

或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲

级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责

本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级治理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将

不足的地方反馈给临床医师及科主任,在规定的时刻及范围内予以完

善。

三级治理：医务办负责按期组织病案质量检查，对现病历(包括门

诊病历)、出院病历进行评判，及时归纳、总结病历质量中存在的问题

和不足，提出改良方法，并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。笔迹清楚、表达准

确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、

销毁。

（一）住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补

充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主

治医师应审查修正并签字。

3、深造、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及

表格式住院记录、第一次病程记录、手术记录、时期小结、交交班记

录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记

录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必需于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗方法，

记于病程记录内。

6、第一次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救终

止后6小时内完成）。内容必需包括：病例特点、初步诊断、诊断依据

并列出要紧辨别诊断、制定诊疗打算及实施的诊疗方法。

7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）第一次查房记录应

当于患者入院48小时内完成。查房距离时刻视病情和诊疗情形确信，

一样每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容

要有对病史和体征的补充、诊断依据与辨别诊断的分析、诊治打算及

更改诊治打算等。

8、日常病程记录包括病情转变、检查所见(包括体检及相关辅助

检查)、辨别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医治进程和成

效。凡实施特殊处置时要记明实施方式和时刻。病程记录住院前三天

天天记录1次，一级护理病人一样天天1次、二级护理每三天1次、

三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程

记录由经治医师负责记载，主治医师应有打算地进行检查，提出同意

或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科

医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前预备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术

后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

时期小结由经治医师负责填入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必需书写