现场调解的简单协议书范本(精选12篇) .pdfVIP

现场调解的简单协议书

协议书是社会生活中，协作的双方或数方，为保障各自的合法权

益，经双方或数方共同协商达成一致意见后，签订的书面材料。下面

是小编整理的现场调解的简单协议书范本，仅供参考，欢迎大家阅读。

现场调解的简单协议书篇1

甲方：

乙方：

案由：20xx年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍

不幸死亡，大河派出所接到报案后于20xx年10月10日及时赶现场进

行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、

投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作医学鉴定，初定为疾病

意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会

于20xx年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死

者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。

一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理；

二、死者赵石成在煤矿工作多年，不幸在煤矿宿舍死亡。参照大

河煤矿企业工亡和意外死亡的补偿标准，由大水昝煤矿付给补偿费

71.6万元（柒拾壹万陆仟元整）、（安葬、包裹及其他费用）；

三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬；

四、补偿款分两次付清，20__年10月11日18时付30万元（叁

拾万元整），剩下的在死者安葬后第二日付清。死者亲属在领款时应

出具身份证复印件及收据为证；

五、本协议自签字之日生效，今后死者家人及亲属不得以任何理

由干扰、阻碍煤矿正常生产、生活；

六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力；

七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一

份。

甲方：

乙方：

日期：

现场调解的简单协议书篇2

甲方：

乙方：

鉴于患者曾于年月日至年月日在甲方处治疗，甲、乙双方因

患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、

自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，

经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

某市20xx年度职工平均工资：___元。

某市20xx年度城镇居民平均生活费：__元。

某市城镇居民最低生活保障金：__元。

第二条赔偿项目及计算方法（略）

第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支

付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者

医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方

式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，

且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表

签字盖章（并公证）之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

现场调解的简单协议书篇3

甲方：

乙方：

纠纷主要事实、争议事项：

20xx年8月5日，姚文兴与姚法林因杂基地归属不清而发生矛盾

纠纷。经村委工作人员劝说，双方同意调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1、姚法林使用土地归姚文兴使用（姚文兴的辅助房店门前的地

块）。

2、姚文兴辅助房店后头的土地计13.8平方米归姚法林使用；如

今后土地征用归姚文兴所有。

3、姚法林提出要求姚文兴在30天内围墙重砌。同时，要求姚法

林建筑石子及时用掉。

4、本协议经双方当事人签字即调解员签字，调委会盖章后具有法

律约束，双方当事人应按照约定履行。

履行方式、时限：本协议一式叁份，当事人、人民调解委员会各

持一份。

甲方：

乙方：

日期：

现场调解的简单协议书篇4

甲方：

乙方：

乙方于20xx年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，

造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能

部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，

双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该