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双方调解协议书范本
甲方：刘A，男，汉族，____年____月____日出生，住MM市DD区FF镇YY
村____号。
乙方：许B，男，汉族，____年____月____号出生，住MM市HH县JJ镇CC
村____号。
甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协
议：
一、甲方的____年____月____日在工地因受伤遭受的损失，经双方核算，
共计____元(柒万元整)，该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。
二、乙方自愿向甲方支付____元，其中____年____月____日付款____元，____
年____月28付款____元，____年____月____日付款____元，____年____月____
日付款____元。
三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找
乙方提出赔偿。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。
五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。
甲方：__________乙方：__________
____年____月____日____年____月____日
双方调解协议书范本（二）
申请人：____市____酒业有限责任公司;
地址：____市____区____路____号;
法定代理人：田____，董事长。
被申请人：____市____有限责任公司;
地址：____市____区____路____号;
法定代表人：周____，总经理。
申请人____市____酒业有限责任公司(以下简称“申请人”)与被申请人____
市____有限责任公司(以下简称“被申请人”)，于____年____月____日在被申请
人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的“____牌”白
酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“____牌”白酒每件价格为____元人
民币，全上供货不得少于____件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是____
年____月____日，数量为____件。被申请人于____年____月____日付清第一次供
货价款的____%以后，申请人应于收到货款的____天内供应第二批白酒，交货地
点为被申请人所在地____路____号的____仓库。合同还约定，合同签订后一周内
由被申请人付定金____万元人民币。因本合同发生的纠纷协商不能解决时，由
____市仲裁委员会仲裁。____年____月____日，因履行本合同发生纠纷，申请人
向____市仲裁委员会申请仲裁。____市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，
并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：
一、解除____年____月____日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的“____牌”白酒____件，由被申请人负责送到申
请人所在地的____仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人____万元人民币的定金，由申请人返还____万元人
民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之
间的债权债务得以清结。
四、本案的仲裁费和财产保全费共____元人民币已由申请人支付，申请人负
担____元人民币，被申请人负担____元人民币，被申请人负担部分从申请人应返
还给被申请人____万元人民币中扣除。扣除扣的____元人民币由申请人在验收被
申请人退还“____牌”白酒的当日以现金方式支付。
五、本协议书自双方当事人签订之日起生效，一式三份，双方各执一份，由
被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。
申请人：____市____酒业有限责任公司
法定代理人：田____
申请人：____市____有限责任公司
法定代表人：周____
____年____月____日
双方调解协议书范本（三）
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