硬皮病病例汇报.ppt

关于硬皮病病例汇报一般情况及主诉患者张某，女，56岁，汉族，已婚，天津人第一次入院时间：2010年1月18日主诉：关节肿痛、手指红肿、发现血压高半年，双下肢水肿2月，加重伴恶心、呕吐10天第2页,共25页，星期六，2024年，5月现病史患者入院前半年无明显诱因出现四肢关节肿痛，呈游走性，以双手指间关节肿痛为著，严重时不能持物，伴双手指遇冷后皮肤红白交替、麻木僵硬，有饮水多、口干、眼干症状，无低热、红斑、皮疹、瘀斑瘀点、脱发及光过敏，伴头晕、头痛，测血压最高达230/120mmHg，间断口服降压药治疗，血压控制欠佳，就诊于某三甲医院查：肾功能：尿素5.1mmol/L，肌酐81umol/L，尿酸274mmol/L；抗双链DNA抗体滴度：1：200、斑点型、抗SSA抗体阳性；尿常规：潜血2＋，蛋白质＋，白细胞2＋，镜检WBC40/HP，RBC2－3/HP；血常规：WBC13.22×109/L，N75.4％，L16％，RBC3.19×1012/L，Hb99g/L，Plt109×109/L，诊断为“雷诺氏病、干燥综合症、泌尿系感染”；第3页,共25页，星期六，2024年，5月现病史给予雷公藤多甙（10mgtid）、黄葵胶囊等药物治疗1月，症状有所改善，但患者出现恶心、呕吐、纳差，自行停药，改服中药（具体成分不详）治疗。2月前无明显诱因出现双下肢指凹性水肿，久站、劳累后明显，无胸闷、胸痛，口服利尿剂后能稍改善，10天前患者双下肢水肿较前加重，恶心、呕吐胃内容物数次，无血性及咖啡色物，伴乏力，无发热、咳嗽、咳痰，外院查Cr871umol/L，考虑“急性肾功能不全”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来精神食欲差，睡眠尚可、大便正常，尿量减少至1000ml/日，夜尿3－5次，无腰痛、肉眼血尿、泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，体重减轻约3kg。第4页,共25页，星期六，2024年，5月既往史传染病史：否认肝炎、结核等传染病史；过敏史：否认药物、食物等过敏史；系统病史：否认冠心病、糖尿病、脑梗死等病史；否认手术、外伤、输血史。第5页,共25页，星期六，2024年，5月个人史个人史：出生原籍，未到过牧区、疫区，轻体力劳动，无毒物接触史。吸烟史：/。饮酒史：/。月经史：16岁，5-6/30天，2007年11月绝经，无异常阴道分泌物。婚育史：已婚，爱人体健，育有1女，体健。家族史：父亲有高血压病。第6页,共25页，星期六，2024年，5月体格检查T36℃，P106次/分，R23次/分，BP180/100mmHg神清合作，自主体位，贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹，无出血点，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。颜面眼睑水肿，睑结膜苍白。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心音低钝，心率106次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性，肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分。脊柱四肢无畸形及杵状指趾，关节活动可、无红肿、畸形及运动障碍，双下肢水肿（2＋），双足背动脉搏动减弱。第7页,共25页，星期六，2024年，5月辅助检查天津市某三甲医院2009.12.09（1）抗双链DNA抗体滴度：1：200、斑点型、抗SSA抗体阳性（2）尿常规：潜血2＋，蛋白质＋，白细胞2＋，镜检WBC40/HP，RBC2－3/HP。（3）肾功能：尿素5.1mmol/L，肌酐81umol/L，尿酸274mmol/L；（4）血常规：WBC13.22×109/L，N75.4％，L16％，RBC3.19×1012/L，Hb99g/L，Plt109×109/L。2009.12.31（5）肾功能：尿素35.1mmol/L，肌酐871umol/L；（6）泌尿系彩超：双肾大小正常，实质回声稍增强。第8页,共25页，星期六，2024年，5月初步诊断1、急性肾功能不全肾性贫血2、高血压病3级极高危组3、心律失常：窦性心动过速4、雷诺氏病5、干燥综合症第9页,共25页，星期六，2024年，5月鉴别诊断1.药物性肾损害：或称药物相关性肾病，通常指由于ADR或ADE所导致的药源性肾病，是由不同药物所致、具有不同临床特征、不同病理类型的一组疾病。临床可表现为血尿、蛋白尿、尿量异常、肾小管功能障碍、肾炎综合征、肾病综合征及急慢性肾衰。目前主要根据与发病密切相关的服药史、具有可疑药物所致肾损害的主要临床特征、停药后肾脏病变可完全或部分恢复等线索来做出临床诊断，具有特征性的病理改变有助于确诊。ADR:[AdverseDrugReaction]