护理院设立分院申请书.docVIP

护理院设立分院申请书

协议方信息

甲方（申请单位）：____________________________

地址：____________________________

法定代表人：____________________________

乙方（审批机关）：____________________________

地址：____________________________

负责人：____________________________

申请目的

本申请书旨在申请设立护理院分院，详细描述分院的设立原因、计划及运营模式，以便获得乙方的审批和支持。

申请单位信息

机构基本情况

名称：____________________________

成立时间：____________________________

注册地址：____________________________

法定代表人：____________________________

主要业务范围：____________________________

现有设施及资源

总院地址及规模：____________________________

现有床位数及服务能力：____________________________

主要医疗设备及设施：____________________________

人员配备情况（包括医生、护士、行政人员等）：____________________________

分院设立计划

分院名称

分院名称：____________________________

分院地址

拟设分院地址：____________________________

设立目的及意义

设立目的：____________________________

设立意义（包括对当地社区的影响、对现有业务的补充等）：____________________________

分院规模及设施配置

拟设分院规模（床位数、服务区域等）：____________________________

配置的主要设施（包括医疗设备、康复设施、生活设施等）：____________________________

预计设施配置的完成时间：____________________________

服务范围与内容

提供的主要护理服务（包括基础护理、专科护理、康复护理等）：____________________________

特殊服务或特色服务（如老年病护理、心理咨询、慢病管理等）：____________________________

人员配置计划

预计招聘的人员数量（包括医生、护士、护理员等）：____________________________

人员资质及培训计划：____________________________

人员招聘的时间表：____________________________

财务计划与预算

设立费用

初步预算金额：____________________________

资金来源及筹措计划：____________________________

运营成本

预计运营成本（包括人员工资、设施维护、药品采购等）：____________________________

预计收入来源（包括服务费用、政府补贴、保险报销等）：____________________________

盈利预测

预期盈利情况及盈亏平衡分析：____________________________

审批及监管要求

申请审批程序

提交的申请材料（包括申请书、资质证明、资金证明、设施规划等）：____________________________

预计审批时间：____________________________

需要的许可证或注册（如医疗机构执业许可证、卫生许可等）：____________________________

监管和检查

定期检查和评估计划（包括内部自查、外部评估等）：____________________________

监管部门的沟通和报告要求：____________________________

风险管理

潜在风险分析

主要风险因素（如财务风险、运营风险、法律风险等）：____________________________

风险应对措施：____________________________

应急预案

应急事件处理方案（如突发疫情、设备故障等）：____________________________

协议与签署

协议有效性

本申请书自签署之日起生效。

本申请书的任何条款如被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的有效性和执行力。

双方确认

乙方承诺对本申请进行审查