二次供水单位监督检查表.pdf

二次供水单位监督检查表

附表2.二次供水单位监督检查表

标准编码:☐☐☐☐☐☐

一、基本情况

二次供水设施地址:省(自治区、直辖市）市（地）区(县、旗）

☐☐

☐☐☐☐☐☐

设施构造：蓄水池+水箱个蓄水池+增压泵个增压泵+水箱个

☐☐

增压泵个

☐☐☐☐

水源类型：市政水厂供水自建水厂供水自备井水其他（请注明）

☐☐☐☐☐

用水单位：居民楼宾馆、饭店机关事业单位写字楼其他

☐☐☐☐☐☐☐☐

供水户数:户供水人数：人

管理单位名称:

管理单位地址：

联系人：联系电话：邮编：

二、卫生管理情况

☐☐

管理主体单位是否明确：是否

☐☐

是否建立卫生管理制度：是否

☐☐

是否具有设施定期清洗消毒制度：是否是否具有水

☐☐

污染事件报告制度:是否是否具有水污染事件防范措

☐☐

施:是否

☐☐☐☐

专兼职管供水人员：专职人兼职人

☐☐☐☐☐☐

供管水人员健康合格证明：应持证人，实际持证人

☐☐☐☐☐☐

供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证人，实际持证人

水箱是否专用：专用水箱☐☐个非专用水箱☐☐个

☐☐

☐☐

水箱间安全防护:有门有锁☐☐个有门无锁☐☐个无门无锁☐☐个水箱入

口处上锁装置：上锁☐☐个未上锁☐☐个☐☐☐☐

☐☐☐☐

☐☐☐☐

水箱周围2m内污染源：个有污染源个无污染源