《伤寒论》第54讲随堂笔记2024.11.20（若兰）若兰.docx

《伤寒论》第54讲

2024.11.17

P77-78

240．病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。二十六。大承气汤用前第二方，桂枝汤用前第二十一方。

不汗出而烦燥:这是典型的大青龙汤证，高热一滴汗没有，身上滚烫。如果是栀子豉汤证，就不会出汗。病人烦热，通过发汗的方式方法，其危机就解除掉了，有外感，所以才会出汗，汗出则愈。出汗了，病得解，往往会有二个后遗症，一个是发汗过多，后手止汗之法:生龙骨粉＋米粉如痱子粉扑之（温粉粉之），或者煮梨汁等含水分多的食物补液亦或者直接输液（生理盐水或葡萄糖），汗即止；另一个是汗出多了会造成便秘，也是很常见的；还有可能出了点汗，还有一点烧，并不便秘，汗出后，没有完全恢复，即伤寒论原文所说的“不了了者”，如果定时发热，用桂枝汤；不定时发热，又如疟状，桂枝二越婢一汤，或桂枝二麻黄一汤，去辨证使用。下午3-5点钟时发热，属于阳明证。脉实者（说明有东西），大承气汤（大概率80％左右），因发汗太多导致肠中干，打出燥屎，也可能是小承气汤，或者桃核承气汤，调胃承气汤等都是可以考虑的范围，这个范围内，酌情使用；脉浮而虚，桂枝汤证（指桂枝汤类方），桂枝系列类方（小概率20-30％），在这里都可以辨证去使用（类方如下所列）。这时不太怕冷，别忘记喝热稀粥，发汗。

桂枝汤加减化裁:

桂枝汤＋茯苓，桂枝汤＋白术茯苓，桂枝汤＋茯苓白术附子，桂枝二越婢一汤，桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝去芍药汤，桂枝去桂＋茯苓白术汤，（详见之前桂枝汤讲解）

用完大青龙汤后定时（非日晡所时间）发汗，内脏没有病，用桂枝汤，先其时发汗，把他的汗夺出来，和其营卫。如果纯纯日晡所发汗，大多便秘，青龙汤承气汤系列方剂。

241．大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。二十七。用前第二方。

大泻下后，六七天不大便，烦躁不解，烦躁代表不通畅，腹部胀满胀痛，这是有燥屎。如果满而不痛，按之不痛，是虚性腹胀；如果是实性的胀满痛，拒按。之所以这样，是本来就有宿食的原因，宜大承气汤。就是大泻下之后，还是有可能用到大承气汤。

宿食指在小肠、升结肠、横结肠、降结肠中，宿便在肠道末端。宿食形成原因，首先胃口强，吃多了，吃过后直接休息，直接躺下，一方面容易得糖尿病，一方面容易形成宿便堆积在大肠小肠，甚至是胃的下面。这就说明:肠者，长也，就是肠道很长，虽泻下后，还是会有些宿食停留在肠道中上段，在滑到中下段时，还是会停在那里，这时候宜大承气汤，包括小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤等系列方剂，大家因证治之，这是张仲景先师的指导。

这时我们对标去看一下，宜汗之后，还是可以用汗法，桂枝汤用过后，没有解表，还是怕冷，还是起烧，这时候要“小促其间”，干什么呢？就是还继续用桂枝汤来解表，俩小时一次，周时观之，一昼一夜，不停地给他喝，直到表解。包括我们用完麻黄剂之后，没有解，可以接着用桂枝汤，就是宜汗不解表，还可以再汗。宜下不能够清除掉里边的积食，还可以再下。我们的原则是什么呢？就是把病给它赶出去，无论是在体表的，给它就近排汗，还是在里的，给它就近排便。

甘草干姜汤:原方1:1，如果寒多，怕冷的厉害，干姜可以加量，如果咽喉鼻子黏膜受损，甘草可以加量，视情况而辨证加减。

242．病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作怫郁不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。二十八。用前第二方。

这是一个比较少见也比较麻烦的事情。前边那条（241条），是一次大承气汤泻下不成，还可以再泻下。相当于土匪路霸还有哥哥弟弟，泻下把他干倒了，但还有哥哥弟弟，二次泻下，把他哥哥弟弟也打趴下。本条讲的是病人小便不利，一般小便不利，都伴随水谷不别。小便不利，大便就应该是喷的，便溏，这是正常的。那么怎么会有乍难乍易呢？是因为堵，所以才会难；但是堵又不是完全地堵，就几个屎块在挡着呢，所以乍难乍易。如果没有这几个屎决堵着的话，大便应该是相当地易，不是乍难乍易。时有微热:就是这个山头据点，已经不能形成大规模的反攻，但还有几个据点试图想反攻倒算的，所以偶尔会发出点嗡嗡的声音，不成气候，叫时有微热，喘冒不得卧者，说明不是一二块燥屎，而且有好几块燥屎堵在这，燥屎不是很多，热力不足，但内攻有力，影响到心肺功能，一条线上攻心肺，导致喘冒，不能平躺，有燥屎之故，易大承气汤，以大承气汤为首的所有承气汤，都在考虑范围之内，因证施治。虽然乍难乍易，但他排出来的稀便是非常臭的，最关键是颜色相对较深，代表里有热，里边有燥屎，把里边污染的非常非常地臭，大承气汤上，不用客气的！

243．食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤。二十九。

这条是错简，胡希恕老爷子认为属阳明是属胃，日本经方家认为