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动物诊疗许可证审批办事指南

1编号：上海市动物诊疗许可证申申请表申请单

位（盖章）：上海市***公司填表日期：

2017年11月11日上海市畜牧办公室制

1填表注意事项1、填写时请使用钢笔或圆珠笔，字迹工整、清晰；2、

申请表填写内容必须真实、有效，封面加盖单位印章；3、申请所需材料复印件

请统一使用A4纸复印；4、新办诊疗机构应当签署所在区（县）兽医行政管理

部门意见。

1动物诊疗许可证申请表企业名称（或业主）上海市***公司地址上

海市***区***路***号经营地址上海市***区***路***号法人代表张三

电话123456789邮政编码200001经济性质□国有私营□个体□中外合

资□外商独资□其他注册资金100万经营范围动物诊疗

□宠物用品经营□宠物美容执业兽医师姓名性别年龄

学历所学专业执业兽医资格证书编号兽医师执业证编号张三男35硕士

兽医A000012345601沪兽医师***号李四男22本科兽医

A000012345602沪兽医师***号王五女26大专兽医A000012345603

沪兽医师***号执业助理兽医师

场所条件一、诊疗场所面积***平方米二、周边环境{周围100米内有

无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅区，有的需注明距离}：

周围100米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅区三、

仪器设备（可附表）

1审核情况及结果兽医行政管理部门审核意见区县兽医

行政管理部门意见年月日市级兽医行政管理部门验收

意见年月日领导批示年月日

证书编号发证日期2013年6月印制