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椎动脉狭窄血管内治疗的现状和挑战

【摘要】随着医学影像学技术的发展，椎动脉狭窄检出率呈上升趋势。症状性椎

动脉狭窄即使经过严格的药物治疗，脑卒中复发率仍较高。现阶段，血管内治疗

方式在症状性椎动脉狭窄中的应用越来越广泛，但其疗效仍缺乏高等级循证医学

证据，术后再狭窄率亦较高。故本文围绕血管内治疗的有效性、围手术期风险、

远期术后再狭窄及其防治对策、脑卒中复发高危患者筛选等问题进行论述，以期

进一步提高该类患者的临床获益。

【关键词】椎动脉狭窄；血管内治疗；脑卒中；血管再狭窄

椎动脉狭窄（vertebralarterystenosis，VAS）病因包括动脉粥样硬化、

动脉夹层、先天性肌纤维发育不良、血管炎或外源性压迫等，其中以动脉粥样硬

化最常见。动脉粥样硬化性VAS最常见部位为起始部，其次为颅内段。狭窄超过

50%以上时，易导致椎动脉血流动力学障碍，因此临床上VAS通常指大于50%的

狭窄[1-2]。

与颈动脉狭窄相比，无创影像技术诊断VAS、尤其椎动脉起始部狭窄的敏感

性和特异性低，存在一定困难；且VAS所致后循环缺血症状不典型，通常认为对

侧的椎动脉可完全代偿狭窄侧血流动力学下降，故既往对VAS患者重视程度不足，

认为预后良好。但新近研究表明，即使经过严格的药物治疗，症状性VAS患者的

脑卒中复发率仍较高，甚至高于前循环脑卒中患者[3-4]。而外科手术相对复杂，

手术并发症和死亡率均较高，血管内介入治疗则相对微创、安全，且疗效可靠，

已逐渐成为症状性VAS的首选血运重建策略[5]。本文现围绕VAS血管内治疗的

有效性、围手术期风险、远期术后再狭窄及其防治对策、脑卒中复发高危患者筛

选等问题进行论述，以进一步改善临床实践，提高患者获益。

一、VAS的患病率和预后

研究显示VAS患者中椎动脉起始部患病率（12.9%）明显高于远端或颅内VA

S（5.5%），后循环缺血患者中VAS比例（44.4%）明显高于无后循环缺血症状人

群（7.0%）[6]；无症状近端VAS患者的年脑卒中绝对风险较低（仅为0.4%），

而症状性近端VAS患者的脑卒中和死亡的风险是无症状性患者的6倍，其5年生

存率也明显低于无症状患者[7-8]。两项分别以人群为基础（OxfordVascular

Study）和以医院注册为基础（St.GeorgeStudy）的前瞻性研究分析显示，颅内

VAS脑卒中复发率（33.3%）明显高于颅外VAS（16.2%）[3]。综合上述研究结果，

可发现颅外VAS患病率更高，而颅内VAS预后较差；症状性VAS患者预后较无症

状VAS患者差。

二、VAS血管内治疗的有效性和风险

鉴于无症状颅外VAS患者的缺血性脑卒中患病率和死亡率很低，一般不建议

对其进行血管内治疗，但存在下述情况之一时可考虑行血管内治疗：（1）对侧

椎动脉存在发育不良（纤细、缺如、不汇入基底动脉等）；（2）后交通动脉缺

如或Willis环代偿不良；（3）前循环血管重度狭窄或闭塞需要后循环代偿供血

[9]。症状性颅外VAS患者（特别是起始部VAS患者），药物治疗后脑卒中复发

率明显高于不伴颅外VAS患者，存在血管内治疗的必要性[3]。一项包括27个研

究、993例接受血管内治疗的症状性颅外VAS患者的系统分析显示，围手术期短

暂性脑缺血发作和脑卒中发生率分别为0.8%和1.1%；另一项包括42个研究和1

099例类似患者的系统分析显示，围手术期短暂性脑缺血发作为1.5%，脑卒中和

死亡总和为1.1%；不同研究报道VAS血管内治疗的技术成功率从95%至100%[1，

5]。提示颅外VAS血管内治疗技术成功率高、并发症少、安全性高。遗憾的是，

现有的两个关于VAS血管内治疗和药物治疗的随机对照试验（VIST和VAST）均

未发现支架组在预防脑卒中复发方面优于药物组，仅显示支架组具有更好的趋势

[10-11]。不过，这两个研究均因入组慢提前终止，未达到试验设计的结果，这

些不完整的随机对照研究并不能完全否定血管内治疗对预防症状性VAS脑卒中

复发的作用。基于此，2021年美国心脏学会（AmericanHeartAssociation，

AHA）对症状性VAS的药物治疗给予1级推荐，对药物治疗无效患者的血管内治

疗仅给予2b级推荐[12]；而2023年欧洲血管外科学会对于症状性中重度颅外V

AS患者，不推荐常规进行支架植入术，对于药物治疗失败的患者可行血管内支

架治疗[13]。未来仍需要大样本量、设计合理的临床研究来为颅外VAS患者的血

管内