研学旅游基地品质提升试点申请表.docx

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研学旅游基地品质提升试点申请表

（无特别说明，数字均保留1位小数）

法人机构名称

基地名称

基地网站或公众号

所在地址

统一社会信用代码

已获相关认定级别（如有可选）

□国家级基地

□省级基地

□市级基地

□县级基地

□其他：

其他资质或称号（如有可填）

（各级劳动教育基地、爱国主义教育基地，特色小镇、乡村旅游示范点、文旅融合示范区、A级景区，文保单位、非遗传承基地等）

单位属性

事业单位（□一类□二类）□国有企业

□民营企业□其他:

法定代表人

联系方式

研学业务负责人

职务

联系方式

研学业务在职员工总数（人）

专职研学指导人员数

兼职研学指导人员数

运营方式

□自主运营□托管运营□其他

课程所属类别

（可多选）

□传统文化主题□科技创新主题□自然生态主题

□安全健康主题□社会美育主题□劳动实践主题

□职业教育主题□体育技能主题□非遗传承主题

□融合多类主题□其他：

主要客群及占比

（可多选）

□学前儿童%□小学低段%□小学中段%

□小学高段%

□初中阶段%□高中阶段%□亲子%

□其他：?%

课程类别及数量

（列举）

近年来接待学生研学旅游活动批次

（分年列举）

2019年：

近年来接待学生研学旅游活动人次（分年列举）

2019年：

2023年：

2023年：

2024年：

2024年：

2024年客源地占比

本地%本省外市%外省%境外%

研学旅游课程研发及指导人员情况

（不超过300字）

（课程开发模式、更新频率，核心课程介绍，指导人员培养培训，专兼职指导人员等）

研学旅游线路

开发情况

（不超过200字）

（基地主要的联线基地或景区景点等，线路主题）

现阶段的主要困难

（不超过200字）

未来1-3年基地规划

（不超过300字）

其他需要说明的情况

申请单位意见：

负责人签字：

单位盖章：

年月日

主管单位意见：

单位盖章：

年月日

省级文化和旅游行政部门意见：

单位盖章：

年月日