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科技赋能医保支付方式改革助力三医高质量发展

自国家正式启动DRG/DIP支付方式以来，在提高医保基金使用效率、

规范医疗机构和医生诊疗行为、优化医疗资源配置等方面，对医院管理提

出了更高的要求。医院需要通过提高医疗数据质量、加强成本意识、提高

效率、引入DRG绩效分析平台等工具，加快进行信息化的建设和改造，以

便更好地应对支付方式带来的挑战。

2023年，全国多家顶级公立三甲医综合医院，引入了泰康的整套DRG

解决方案，在泰康院端科技团队的支持下完成了院内DRG系统部署建设，

搭建了数据校验处理平台。除通过科技手段协助医院以外，泰康还为医院

提供了国家政策学习，病案、清单填写培训，点对点数据分析，组织内部

考核等一系列服务，帮助医院从提升数据质量、合理化医疗行为等多方面

积极主动应对国家，使得医院整体服务效率有了明显的提升，在DRG中突

显成效。

基于在医保方面的多年积累和深度理解，泰康探索出的“科技+服务”

整体解决方案，助力医院进一步提升精细化管理能力。通过自主研发的

“医院DRG综合分析管理平台”、“医院医保结算自控系统”、“医院智

慧编码系统”等科技产品，泰康为医院提供病案与清单质量管理能力，帮

助医院对接医保省平台实现结算清单上报，利用大数据分析能力为医院提

供DRG/DIP支付方式下的费用盈亏分析以及绩效分析，实现全院、科室、

医生、病例等多维度数据分析，全面满足医院对DRG、DIP的管理与分析

需求。此外，泰康依托多年医保基金监管经验、积累大量专项检查规则，

匹配医学、数据、财务、信息化能力和专业检查队伍，为医院提供医保基

金检查审核服务。同时，泰康还对医院运营管理人员和一线临床医师提供

专业的培训服务。

在已有的医院项目实施过程中，通过以上“科技+服务”能力的持续

赋能提升，泰康所服务的医院在医保数据治理、DRG支付下的精细化管理、

医保结算合规审核方面都取得了显著的效果。通过提高医疗服务的水平和

质量，进一步满足患者需求，越来越多的百姓将享受到更好的医疗保障。

在助力医院提升管理能力的同时，泰康积极响应政策号召，在医保支

付方式领域不断探索，为提高医保基金使用效能提供解决方案。除急性住

院费用DRG/DIP支付方式的业务服务外，泰康还通过与包括协和医学院在

内的国内权威专家机构合作，参考国外先进支付方式相关理论，提出“康

复病组支付方式方案”，针对急性住院开展按DRG付费，对急性后期早/

短期积极康复阶段按功能相关分类（FRG）付费和中长期/专业护理阶段以

患者为导向付费模式（PDPM），形成了以总额预算为基础的“分段式-精

细化”支付方式方案。泰康在浙江金华、湖南长沙、山东日照、青岛等地

率先开展住院康复护理医保支付方式的探索，金华针对中长期康复住院的

PDPM点数法付费自2023年11月起已进入正式付费阶段，长沙针对恢复

期和慢性期等不同分期病例的FRG+PDCRG方案也已在2023年底进入了实

际运行结算工作环节。

近年来，在构建多层次的医疗保障体系过程中，商业健康保险从多方

面入手，不断发挥作用。泰康积极响应深化医疗保障体系和推进医院高质

量发展的政策号召，协助政府开展大病保险、长期护理保险、普惠医保等

承办/经办工作，广泛参与国家级医保支付方式试点建设和基金监管项目，

支付项目服务超过18省50余个城市，飞行检查服务覆盖29省280个地

市，搭建了包括长期护理保险云平台、全流程支付方式核心系统、医保智

能审核系统群、大病保险经办系统和医保基金监管平台等在内的政府医保

服务科技体系，以专业和科技优势，赋能医保相关服务。泰康将通过持续

投入，致力于为医保和医院提供优质的产品和服务，通过创新引领、科技

赋能，为推动我国医保和医疗行业的发展和进步而不懈努力。