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员工健康状况登记表

尊敬的各位员工：

为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公

司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异

常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。

填表日期：年月日

姓名出年日期性别

岗位身高体重

健康基本情况

一、个人生活史：（如有请在“”内打√，如否打×）

□

吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□否□

二、目前患有何种慢性疾病：

您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤(癌症)或其它疾病？

疾病名称确诊时间年月确诊医院

三、目前身体状况征询：

1、您听力较差吗?是口否口6、您时常有胃痛或胃酸现象吗?是口否口

2、您是否经常有耳鸣现象?是口否口7、您是否有常年腹泻的现象?是口否口

3、有时您会流鼻血吗?是口否口8、您常觉得消化不良吗?是口否口

4、您经常流鼻水或打喷嚏吗?是口否口9、您是否常感到关节肿痛?是口否口

5、您经常咳嗽吗?是口否口10、你经常失眠吗?是口否口

四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上)否口是口服用何种药物

五、您对自身健康状况是否了解：是□否□

六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□

病史征询

1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□患病年数

您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否□有□

您是否有冠心病、中风病史？否□是□患病年数

您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？否□有□

2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否□有□

您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎?否□有□

您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否□有□

您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否□有□

3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加

重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？否□有□

4、您是否有肢体抽筋(或酸痛)、脱发、指甲发白或有斑点？否□有□

您是否有气虚(虚弱无力)、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否□有□

您曾有过痉挛或癫痫的现象吗?否□有□

您曾否受伤造成骨折或骨裂现象?否□有□

5、是否曾患过下列传染性疾病：

乙型肝炎表面抗原阳性否□有□丙型肝炎抗体阳性否