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直肠癌

直肠癌的术前评估——MRI的作用

直肠癌不仅在发达国家有很高的发病率，我国的直肠癌发病率也有逐年上升的趋势。除

了非常早期的直肠癌可以局部切除外，直肠癌主要的治疗方法仍是根治性手术。资料显示

80％以上直肠癌患者处于进展期，生存率为40％～90％。全直肠系膜切除术

（totalmesorectalexcision，TME）已被证实可减少直肠癌的局部复发率。然而，远处及

局部复发的危险仍持续威胁着直肠癌患者的生命。对于进展期直肠癌患者，术前放化疗是目

前常用的提高根治性切除率和提高肿瘤局部控制率的治疗方法。

但肿瘤对放化疗的反应性不尽相同，有些患者有严重的不良反应，且并非所有患者都会

从新辅助放化疗中受益。因此，手术方式很大程度上依赖于术前对于肿瘤范围的准确评价，

尤其是位于远端的肿瘤或在初次评价分期时肿瘤已被评价为是不可切除的肿瘤。目前区分放

化疗有效和无效组的标准方法是传统的组织病理学分析方法——测量残余肿瘤的大小。然而

该方法只能在手术后评价分析，而不可用于术前个体化治疗方法的选择。

MRI以多角度、多方位及多参数成像方式和高软组织分辨率及无辐射损伤等优势，成为

恶性肿瘤术前评价的重要影像学方法。由于直肠位置相对固定，周围有良好的脂肪衬托等解

剖优势，高分辨率MRI成像能更好的显示直肠肠壁的各层结构和与直肠相关的解剖细节。本

文就MRI在直肠癌术前评价中的应用做一系统介绍，以期对临床医生了解和掌握MRI在直肠癌

术前评价中的应用有所裨益。

1.直肠癌术前分期的影像学评价

病理分期是决定肿瘤患者预后的重要因子，但对于直肠癌术后患者，初始治疗已经结束，

在术前使肿瘤退缩、降期的时机已经失去，无法用来改善生存。一个合适的术前分期方法应

当可以准确判断预后，从而给予患者合理的治疗方案。高分辨率MRI用于直肠肿瘤分期已经

被认为优于临床查体、CT。MRI对直乙交界，以及直肠的肿瘤都可以准确分期。

相控阵线圈的迅速发展，使其接收到的信号比单个表面线圈更好，更均匀。目前，相控

阵线圈最多可以将32个表面线圈联合进一个线圈阵列，与放大器及多个接收通道相连接。它

把每个线圈的信号进行数学算法处理后生成最后的图像。应用相控阵线圈获得的层厚3mm

薄层图像不仅具有同直肠腔内线圈扫描图像近似的分辨率，还可以获得更大的覆盖面积。应

用高分辨率MRI序列，不但可以分辨肿瘤的侵犯程度，还能很好的显示直肠系膜以及手术需

要了解的解剖结构。

1.1MRI预测肠壁外侵犯/T分期

薄层高分辨率MRI可以用来准确测量肠壁外侵犯的程度。一项较早的应用四通道相控阵

线圈行直肠癌高分辨率成像的前瞻性研究，共入组28例患者，MRI检查结果与病理有很好的

对应，其中21例肿瘤侵入肠周脂肪5mm以上的病例MR均判断正确，大部分病例的肠外侵犯程

度的MR判定均与病理一致。另一98例患者的大样本研究中，MRI的T分期与病理也有较好的一

致性（K=0.67）。加州圣地亚哥医院发表了一组48人的MR评估结、直肠癌分期的回顾性研究，

结果显示术前MR对T分期的准确率为84％，总TNM准确率为95％。一项东京的评价MRI浸润深

直肠癌

度研究，T分期准确率至少为82％（K=0.82）。

MERCURY多中心前瞻性研究，包括了英国、德国、挪威和瑞典的11个中心的679例连续

的直肠癌患者，排除缺失数据后纳入295例患者，MR评价肠壁外侵犯深度与病理结果对比显

示，MR与病理结果的平均差值为-0.46mm。因此，MRI在预测局部肿瘤侵犯时已经被认为与

病理的差异在0.5mm范围内。

1.2MRI预测淋巴结转移/N分期

转移淋巴结对预后有重要影响，直肠系膜内出现转移淋巴结会增加局部复发的概率，直

肠系膜外出现转移淋巴结，需要行淋巴结扩大清扫术，达到肿瘤的彻底清除。由于转移淋巴

结的存在，即使手术切缘阴性，也可能会出现局部复发。术前新辅助治疗可能会使转移淋巴

结的可切除性增加。

各种影像方法的最大挑战是在手术前预测淋巴结是否转移。转移的淋巴结可能只有显微

镜下局灶转移，其径线在正常范围，影像学方法预测淋巴结转移能力不足是术前预测分期的

主要缺陷之一。一组对42个全直肠系膜切除术标本的437个淋巴结的研究中，将轴位MRI图像

与横断面切片的病理标本对比显示转移与非转移淋巴结的径线无差异，结论认为没有明确的

径线标准可以用来判断淋巴结是否转移，这个结果与另一包括12000个淋巴结的