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《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识》解读（最全版）

肝切除治疗肝肿瘤始于1888年，我国在20世纪50年代中期开始开展肝细胞癌(简称肝癌)肝切除手术。时至今日，肝癌的外科治疗有了很大发展，除新的技术如肝移植、射频消融、腹腔镜、机器人等陆续应用于肝癌的外科治疗外，肝癌的外科治疗适应证也在不断拓宽，为了进一步规范肝癌外科治疗，中华医学会外科学分会肝脏外科学组于2000年首次制定和发布了《原发性肝癌外科治疗方法的选择》，并分别于2004年和2008年进行了两次修订[\t/CN112139201701/_blank1]。结合近年国内外相关指南和研究成果的不断推出[\t/CN112139201701/_blank2,\t/CN112139201701/_blank3]，我们于2016年9月对《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识》(简称《共识》)进行了较大的修改，现就修改内容做一解读。

一、分类

肝癌的大小直接影响治疗方案的制定和疗效，《共识》依据现有的临床资料，按肿瘤大小将肝癌分为四类：微小肝癌(肿瘤最大径≤2cm)、小肝癌(2cm肿瘤最大径≤5cm)、大肝癌(5cm肿瘤最大径≤10cm)和巨大肝癌(肿瘤最大径10cm)。

二、手术方式

1．手术方法分类：

《共识》将肝癌外科手术治疗方法归纳为：(1)部分肝切除术：①根据手术入腹方式分为开腹肝切除、经腹腔镜肝切除和机器人辅助下经腹腔镜肝切除；②根据手术方式分为解剖性肝切除和非解剖性肝切除；③根据肿瘤切除的彻底性分为根治性肝切除和非根治性肝切除。(2)全肝切除原位肝移植术：包括原位全肝移植和原位部分肝移植术。(3)其他手术方法：①肝动脉结扎；②肝动脉栓塞化疗、肝动脉插管化疗、门静脉插管化疗；③术中局部消融治疗。日本肝脏学会2013版《肝癌诊疗指南》中推荐采用解剖性肝切除，而在我国非解剖性肝切除即局部肝切除也很常用[\t/CN112139201701/_blank4]。

2．判断标准：

《共识》中将肝癌根治性切除的判断标准分为术中判断标准和术后判断标准。术中判断标准包括肝静脉、门静脉、胆管的主干或主要分(属)支及下腔静脉未受肿瘤侵犯；无邻近器官侵犯，无肝门区淋巴结转移或远处转移；肝段、肝叶、半肝或肝三叶范围内的肿瘤完全切除；肝脏切缘距肿瘤边界1cm；如切缘1cm，但余肝侧肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。术后判断标准：(1)术后2个月行超声、CT、MRI(至少两项)检查未发现肿瘤病灶；(2)如术前甲胎蛋白(α－fetoprotein，AFP)水平升高，则要求术后2个月内行AFP定量测定，其水平在正常范围(极少数患者AFP降至正常的时间超过2个月)。

3．手术适应证：

肝癌肝切除的手术适应证主要考虑患者一般情况、肝脏储备功能及局部病变情况。患者一般情况和肝脏储备功能需符合以下标准：(1)一般情况较好[病情评分(performancestatustest，PST)为0~1]，无明显心、肺、肾、脑等重要器官器质性病变；(2)肝功能Child－Pugh分级为A级，或虽为B级但经短期护肝治疗后恢复至A级；(3)肝脏储备功能良好：如根据肝切除范围吲哚氰绿15min潴留率在相应允许范围内。

行根治性肝切除术时局部病变情况需符合以下标准：(1)单发肝癌：周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织体积小于全肝体积的30%，或虽受肿瘤破坏的肝组织体积大于全肝体积的30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝体积的50%以上；(2)多发肝癌：肿瘤结节数目3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。日本肝脏学会2013版《肝癌诊疗指南》建议，肝脏内肿瘤数目3个为肝癌肝切除术的手术指征，而对肿瘤的大小并无限制。如肝癌侵犯门静脉，但仅局限于一级分支的亦可行手术切除。

下述情况仅可行非根治性肝切除：(1)3~5个多发性肿瘤，超越半肝范围，行多处局限性切除；(2)肿瘤局限于相邻2~3个肝段或半肝内，影像学检查显示无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝体积的50%以上；(3)肝门区有淋巴结转移，如原发肝脏肿瘤可切除，应切除肿瘤，同时进行肝门区淋巴结清扫，淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融、微波、冷冻或无水乙醇注射等治疗，也可术后进行放疗；(4)周围器官(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等)受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯器官一并切除；(5)远处器官单发转移性肿瘤(如单发肺转移)，可同时或分期行肝癌切除和转移瘤切除术。日本肝脏学会2013版《肝癌诊疗指南》中建议，小肝癌(最大径5cm)选用小范围解剖性肝切除，肝功能较差时宜采取肝部分切除；大肝癌采取2个区域以上的扩大肝切除(包括半肝切除)。

2015年版《NCCN肝胆肿瘤指南》认为，行肝切除术应符合以下条件[\t