电子病历护理文件书写规范.ppt

护理计划/疼痛评估频次编号项目内容频次评估时限1护理计划①入院/转入1次2小时内②手术前后1次当班③特殊检查、特殊治疗、安置导管1次当班④启停病危、病重、特/Ⅰ级护理等病情变化1次当班⑤转出／出院1次转出／出院前2疼痛评估①入院/转入1次2小时内②疼痛患者（病情稳定1次/日）1次/班当班③使用止痛药后/手术前1次当班④手术后/分娩后24小时内1次/班当班⑤肿瘤患者2次/周白班⑥转出／出院时1次转出／出院前第31页,共47页，星期六，2024年，5月跌倒坠床风险评估及防治编号项目频次护理计划健康教育计划备注1新入1次√（特Ⅰ）√2转入1次√（特Ⅰ）√续页3手术前1次√4手术后1次√（特Ⅰ）√5分娩后1次√（特Ⅰ）√续页6启停病危、病重各1次√（特Ⅰ）√续页7启停特级、Ⅰ护各1次√（特Ⅰ）√续页8病情变化1次√（特Ⅰ）√续页9评分＞45分1次/周√（特Ⅰ）√高危评估表第32页,共47页，星期六，2024年，5月导管管理风险评估及防治编号项目频次护理计划健康教育计划备注1新入1次√（特Ⅰ）√2转出1次续页3转入1次√（特Ⅰ）√续页4手术前1次√5手术后1次√（特Ⅰ）√6安置导道1次√（特Ⅰ）√续页7出院1次√续页8评分≥9分1次/周√（特Ⅰ）√高危评估表第33页,共47页，星期六，2024年，5月压疮风险评估及防治编号项目频次护理计划健康教育计划备注1新入1次√(特/Ⅰ)√2转入1次√(特/Ⅰ)√续页3压疮患者1次/班√(特/Ⅰ)√防/治疗单4病情变化1次√(特/Ⅰ)√续页5手术前1次√6手术/分娩后1次√(特/Ⅰ)√7评分13分-14分1次/周√(特/Ⅰ)√防治疗单8评分≤12分1次/日√(特/Ⅰ)√防/治疗单9评分≤9分1次/班√(特/Ⅰ)√防/治疗单10转出/出院1次√压疮患者第34页,共47页，星期六，2024年，5月记录人王XX∕李XX时间2017年8月15日16时52分护理记录单首页科别呼吸一科床号39住院病历号1000999入院诊断咯血待诊姓名张XX性别■男□女年龄58岁（月）入院方式□步行■扶行□轮椅□平车□其他入院原因：患者诉咳嗽2月，胸痛伴咯血1天，观察：急性重病容，面色苍白，自动体位。门诊照片示：右上肺癌？生命体征T37.2℃P96次/分R21次/分BP106/68mmHgSPO293%意识状态■清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷瞳孔左3㎜光反射■灵敏□迟钝□消失右3㎜光反射■灵敏□迟钝□消失带入导管■无□有（□胃管□静脉置管□引流管□其它）皮肤颜色■正常□异常（□苍白□潮红□黄疸□紫绀□紫癜其它）完整性■完整□破损（部位大小㎝）□压疮（部位/分期/面积㎝）过敏史□不清楚□无■有（□药物青霉素_□食物□