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药品经营企业自查登记表

填表单位（盖章）：填表人：填表日期：

企业名称法人代表

企业基

企业地址联系人

本信息

电话传真

1、有无完善的销售开票相关流程、制度有□无□

2、有无完善的药品采购、入库相关流程、制度有□无□

3、有无完善的票据管理相关制度有□无□

4、有无完善的发票管理相关流程、制度有□无□

5、有无完善的资金管理相关制度有□无□

6、经营品种是否有供货方开具的合法销售凭证（包括加盖印章的销

有□无□

售发票、销售清单、出库单据等）

自查

7、药品购进有无验收入库记录及验收员签字有□无□

自纠

8、药品销售是否向客户开具合法销售凭证（包括加盖印章的销售发

内容有□无□

票、销售清单等）

9、是否与购进单位、销售单位签订购销合同有□无□

10、向供货单位支付货款是否全部打入与购销合同或销售发票注明的

有□无□

供货单位统一的帐户

11、有无客户货款打入个人帐号，而非公司统一帐户的现象有□无□

12、业务员或客户以现金方式结算的，有无货款收讫凭证有□无□

13、销售人员有无企业法人授权书有□无□

1

14、销售人员有无完整的入职、离职、劳动合同、工资表、培训考核、

有□无□

健康体检、社会保险等证明材料

15、有无医药代表挂靠经营的情况有□无□

1、企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责，未经法定代表人或主要负责

人签字、未加盖公章的自查表视为无效（主要负责人是指企业中具有主要决策权力的

领导）；

填表2、填报相关栏目时，根据实际情况在“有”、“是”或“无”、“否”框内打√；

说明3、自查时间范围为2011年1月至2012年3月；

4、请在2012年3月26日前填好本表，报我局食品药品安全稽查大队,联系电话：