2024年协和内科住院医师手册.doc

值班原则

1．夜班工作原则

·夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：醫护人员少，可获得的醫疗资源少，危重患者夜间病情轻易变化·有关诊断的关键問題尽量在白天处理，不要留給夜班；能在前午夜处理的問題，不要留到後午夜

·白班应针對重點患者详细交班，尤其是也許出現重大病情变化或需要有创操作(内镜、介入、手术)的患者，应及時告知總住院醫師，便于联络有关人员

·請示上级醫師或申請有关科室會诊時，汇报病情要简朴扼要、重點突出、信息明确

·尽量不更改長期醫嘱，只处理當晚需要处理的紧急問題，把波及患者總体诊断计划的問題留給主管醫師

·重视患者新出現的不明原因的症状和体征

·病情判断不明時，处理更应积极，仟萬不可存在侥幸心理，消极等待。必须有充足的把握才能“先看看再說”

·转运危重患者之前必须评估風险，估计也許出現的問題，做好充足准备(尤其是氧气设备)，并請總住院醫師协助，途中亲密监测生命体征，缩短转运時問

·病情危重，诊断不明或治疗效果不明显時，及時交代病情，争取家眷的理解。有效的沟通是減少醫疗風险的关键！

2．急诊工作原则

·急诊大多数诊断問題都由住院醫師自已独立决定，比病房值班的难度更大，風险更高

·与病房不一样，急诊工作的首要目的是迅速发現并及時干预也許威胁生命的急症，而不是弄清诊断（“先開枪再瞄准”而不是“先瞄准再開枪”）

·重點掌握胸痛，呼吸困难，意识障碍，腹痛，消化道出血和发热的处理·必须掌握也許致命和對诊断時机规定高的急症，如急性冠脉综合征(ACS)、心衰、肺栓塞、积极脉夹层、气胸、肺炎、急腹症、脑血管意外、脑膜炎、休克等

·其他专科的患者常常首诊内科，鉴别诊断思绪务求广阔

·及時预見患者也許出現的問題，提前和家眷充足沟通

·任何状况下都要保持清醒冷静的頭脑

·對于任何没有把握的問題，及時請示急诊二线醫師

心肺脑复苏

一般原则

1．必须明确急救负责人(一般是站在患者頭侧负责气道的那個人)，每次急救只有一种负责人！所有人员必须听從负责人的指挥

2．急救负责人必须

·熟悉所有急救设备

·纯熟掌握心肺复苏(CPR)，气管插管和中心静脉置管

·具有沟通能力：家眷，一线醫師，兄弟科室，上级醫師

3．由急救负责人指定每個人的任务

·急救車／除颤仪／监护仪／硬板／氧气／吸引器

·建立气道(简易呼吸器，气管插管)

·胸外按压，检查循环

·建立静脉通路，給药，留取標本

·联络有关人员(上级醫師，急诊／ICU／麻醉科醫師，家眷)

·记录醫嘱和急救時间

4．胸外按压

·将硬板放在患者身下

·最佳按压频率為100次／分，深度為3～5cm

·按压部位為胸骨中下段

·每次按压後必须让胸廓充足抬起

·每5個循环的CPR(约2分钟)检查1次脉搏并换按压人

·尽量防止中断按压

5．通气

·气管插管前按压／通气=30／2，每次通气约1秒

·每按压30次，通气2次為一种循环，可更换按压人

·气管插管後每分钟通气8～10次，潮气量6～7ml／kg

·過度通气增長胸腔内压，減少复苏成功率，应予防止

·在保证有效通气的前提下，气管插管并非必须，尤其是复苏的最初数分钟

6．除颤

·除颤是目前唯一能提高复苏成功率的治疗措施，對室颤／無脉室速的患者应争分夺秒地進行除颤

·電击前抹好导電糊，压紧電极板，人员离開接触，供氧设备离開電击部位至少1m

·電击前须明确是室颤／室速，防止對PEA／心脏停搏進行電击

7．努力清除可逆病因(6H和6T)

·6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion酸中毒，hyper／hypokalemia高钾／低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖

·6T：trauma创伤，cardiactamponade心脏压塞，tensionpneumothorax张力性气胸，coronarythrombosis冠脉血栓，pumolnarythrombosis肺栓塞，toxins中毒

高级心脏生命支持(ACLS)

1．大声呼喊协助，立即開始基础心脏生命支持(BCLS)

·A：手法開放气道(仰頭抬颌)

·B：予2次通气(简易呼吸器)

·C：检查脉搏，開始胸外按压

·D：除颤

2．使用除颤仪迅速判断心律

·室颤／室速：除颤1次後開始CPR

·PEA／心脏停搏：立即開始CPR

3．開始ACLS

·A：气管插管

·B：保证气道畅通和有效通气

·C：建立静脉通路(外周静脉，中心静脉，骨穿)、予肾上腺素／血管加压素、抗心律失常药、起搏器、其他循环支持措施

·D：鉴别诊断(6H和6T)

4．常見心源性猝死类型包括：室颤／室速、PEA、心脏停搏。根据不一样类型选择不一样复苏流程(見下)，必要時转换為其他流程

5．复苏成功的標志是自主循环恢复(RSC)。脉搏出現

室颤和無脉室速

1．直接除颤(双相200J，單相3