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病例讨论细则和质量考评方案

病例讨论是医院质量管理的重要环节，包括急、危、重、疑难病

例讨论及术前和死亡病例讨论、病理讨论，是解决临床问题，总结经

验教训，提高医疗质量，确保医疗安全，提高诊断率、治愈率和抢救

成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。为了保

证病例讨论的程序化、具体化和可操作性，根据卫生部发布的2011年

版《三级综合医院评审标准实施指南》中的医疗质量要求制定病例讨论细

则和质量考评方案，更好的执行病例讨论制度。

一、病例讨论的内容

（一）急危重症病例讨论

1．讨论范围：

（1）急症病例一方面是指病情紧急，具有突发性、紧迫性，或病情

复杂诊断不明，短时间内可能出现病情急剧变化甚至危及生命的情况；

另一方面指存在潜在医疗纠纷，如不尽早正确干预就会危及生命或造成

重大影响或损失。

（2）病危病例指病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正

确干预。

（3）重症病例病情严重，如不尽早正确干预就会进行性加重，出现

危及生命情况。

（4）疑难病例指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能

造成多器官功能异常危及生命或出现医疗纠纷。

2．讨论方式

1。

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（1）讨论会由科主任或副主任医师以上医师主持，全体医护人员参加

讨论；必要时，邀请相关科室的医务人员参加；特殊情况下，医务部参

加讨论。

（2）床位医师汇报病史；主治医师补充诊疗过程；副主任、主任医师

重点对诊疗进行进一步综合分析，明确目前治疗上的困难，重点突出下

一步继续治疗的依据和建议。

（3）主管医师应作好书面记录，讨论记录内容：病人姓名、性别、年

龄、科别、床号、住院号、入院时间、入院诊断、主持人、参加者、病

史摘要、各级人员发言、总结意见、记录者、讨论时间，经治医生应将

讨论内容简明扼要地记入病历中。

（二）术前病人讨论

1．讨论范围：

指复杂程度中等以上或有疑难及新开展的手术

2．讨论方式

（1）由主刀医师或科主任主持；全科医师、责任护士或邀请其他科室

有关医师参加，对疑难重大手术应邀请麻醉医师参与讨论。术前讨论应

在术前家属谈话前完成。

（2）讨论前负责床位的住院医师或进修医师汇报病史，上级医师补充

病史;

（3）重点讨论内容包括:术前诊断及诊断依据、手术指征、手术方案、

麻醉选择、术中注意事项，术中可能出现的困难和危险估计及预防对策、

术后可能发生的问题，并发症及预防处理、术后观察及护理要求。

2。

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（4）主管医师应作好书面记录，讨论记录内容：手术指征、手术方案、

可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论

日期，记录者的签名；最终讨论结果记入病历。

（三）疑难病人讨论

1．讨论范围：入院7天内未能确诊的、治疗效果不佳、病情严重或住院

期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、诊疗的变更的病例应组织科内

讨论。

2．讨论方式

（1）由副主任医师以上医师主持，病区医师、护士长参与。

（2）讨论前，负责床位的住院医师或进修医师收集齐病例资料，汇报病

史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的；副

主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊疗措施。

（3）讨论记录内容：包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、

三级医师发言讨论意见等。

（4）主管医师应作好书面记录，记录内容包括：讨论日期、主持人及参

加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见

等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

（四）死亡病人讨论

1．讨论范围：

所有死亡病例均讨论记录。

2．讨论