2024年医学继续教育高尿酸血症与痛风.docx

第六讲高尿酸血症与痛風

概述

痛風是一种單钠尿酸盐沉积所致的晶体有关性关节病，与嘌呤代謝紊乱及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血症直接有关。重要包括急性发作性关节炎、痛風石形成、痛風石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路結石，重者可出現关节残疾和肾功能不全。常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、動脉硬化及冠心病等代謝性疾病。目前我国痛風的患病率在1％～3％，并呈逐年上升趋势。我国痛風患者平均年龄為48.28岁，逐渐趋年轻化，男:女為15：1。超過50％的痛風患者為超重或肥胖。痛風患者最重要的就诊原因是关节痛，另一方面為乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最重要為饮酒诱发，另一方面為高嘌呤饮食和剧烈运動；女性患者最重要為高嘌呤饮食诱发，另一方面為忽然受冷和剧烈运動。

病因

痛風最重要的生化基础是高尿酸血症。正常成人每曰约产生尿酸750mg，其中80%為内源性，20%為外源性尿酸，這些尿酸進入尿酸代謝池（约為1200mg），每曰代謝池中的尿酸约60%進行代謝，其中1/3约200mg經肠道分解代謝，2/3约400mg經肾脏排泄，從而可维持体内尿酸水平的稳定，其中任何环节出現問題均可导致高尿酸血症。按照高尿酸血症的原因，可把痛風分為原发性痛風和继发性痛風。

1.原发性痛風

多有遗传性，但临床有痛風家族史者仅占10%～20%。尿酸生成過多在原发性高尿酸血症的病因中占10%。其原因重要是嘌呤代謝酶缺陷，次黄嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐（PRPP）合成酶活性亢進。原发性肾脏尿酸排泄減少约占原发性高尿酸血症的90%，详细发病机制不清，也許為多基因遗传性疾病，但应排除肾脏器质性疾病。

2.继发性痛風

指继发于其他疾病過程中的一种临床体現，也可因某些药物所致。骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、紅细胞计数增多症、溶血性贫血和癌症等可导致细胞的增殖加速，使核酸转换增長，导致尿酸产生增多。惡性肿瘤在肿瘤的放化疗後引起细胞大量破壞，核酸转换也增長，导致尿酸产生增多。肾脏疾病包括慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、铅中毒和高血压晚期等引起的肾小球滤過功能減退，可使尿酸排泄減少，导致血尿酸浓度升高。药物如噻嗪类利尿药、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林和烟酸等，可竞争性克制肾小管排泄尿酸而引起高尿酸血症。此外，肾移植患者長期服用免疫克制剂也可发生高尿酸血症，也許与免疫克制剂克制肾小管排泄尿酸有关。

临床体現

痛風多見于中年男性，女性仅占5%，重要是绝經後女性，痛風发生有年轻化趋势。痛風的自然病程可分為四期，即無症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期。临床体現如下：

1.急性痛風性关节炎

多数患者发作前無明显征兆，或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。經典发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛進行性加剧，在12小時左右达高峰，呈扯破样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织紅、肿、热、痛和功能受限。多于数天或2周内自行缓和。初次发作多侵犯單关节，大部分发生在第一跖趾关节，在後来的病程中，部分患者累及该部位。另一方面為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节，肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累，可同步累及多种关节，体現為多关节炎。部分患者可有发热、寒战、頭痛、心悸和惡心等全身症状，可伴白细胞计数升高、紅细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等。

2.间歇发作期

痛風发作持续数天至数周後可自行缓和，一般無明显後遗症状，或遗留局部皮肤色素從容、脱屑及刺痒等，後来進入無症状的间歇期，历時数月、数年或拾余年後复发，多数患者1年内复发，越发越频，受累关节越来越多，症状持续時间越来越長。受累关节一般從下肢向上肢、從遠端小关节向大关节发展，出現指、腕和肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱和腱鞘等部位，症状趋于不經典。少数患者無间歇期，初次发病後呈慢性关节炎体現。

3.慢性痛風石病变期

皮下痛風石和慢性痛風石性关节炎是長期明显的高尿酸血症，大量單钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的成果。皮下痛風石发生的經典部位是耳郭，也常見于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。外观為皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃後排出白色粉状或糊状物，經久不愈。皮下痛風石常与慢性痛風石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛風石可导致关节骨质破壞、关节周围组织纤维化和继发退行性变化等。临床体現為持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。慢性期症状相對缓和，但也可有急性发作。

4.肾脏病变

（1）慢性尿酸盐肾病

尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管间质性肾炎。临床体現為尿浓缩功能下降，出現夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾小球滤過功能下降，出現肾