慢性阻塞性肺疾病临床路径表单.docx

慢性阻塞性肺疾病临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：J44.100或J44.100×001；DRG：J44.000或J44.100）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-22天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第4-7天

主

要

诊

疗

工

作

完成病史询问和体格检查

初步评估病情严重程度，是否有指征行无创辅助通气

有气管插管指征患者，转入ICU继续治疗，退出路径，转入相应路径

□上级医师查房，病情严重程度分级

□评估辅助检查的结果

□根据患者病情调整治疗方案

□处理可能发生的并发症

□指导吸入装置的正确应用

□上级医师查房，治疗效果评估

□指导吸入装置的正确应用

□根据患者病情调整治疗方案

□完成三级医师查房纪录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□AECOPD护理常规

□特级/—/二/三级护理

□控制性氧疗

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等(重症)

□吸痰（必要时）

□陪住（必要时）

□记出入量（必要时）

□无创正压通气（重症）

□抗生素

□祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂

□糖皮质激素、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）

□其它对症治疗

□基础疾病的相关治疗

临时医嘱：

□血、尿、便常规

□血型、血气分析、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、cTnI、NT-proBNP、心肌酶、红细胞沉降率、CRP、凝血功能、D-dimer、术前输血前八项

□痰涂片+痰培养/药敏

□支原体抗体、衣原体抗体、甲型/乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒核酸检测

□肺功能（病情允许时）、胸部正侧位X线片/胸部CT、心电图

□超声心动图、腹部超声、下肢超声（必要时）

□胸腔积液超声、胸腔穿刺、胸腔积液相关检查（必要时）

□特殊病原菌检查（如真菌、结核菌等，必要时）

□基础疾病的相关检查

长期医嘱：

□AECOPD护理常规

□特级/—/二/三级护理

□控制性氧疗

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等(重症)

□吸痰（必要时）

□陪住（必要时）

□记出入量（必要时）

□无创正压通气（重症）

□抗生素

□祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂

□糖皮质激素、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）

□吸入糖皮质激素、长效β受体激动剂、长效抗胆碱能药物（必要时）

□低分子肝素（必要时）

□其它对症治疗

□基础疾病的相关治疗

临时医嘱：

□纠正水、电解质失衡

□血气分析（必要时）

□重复异常的化验检查

□对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查

□如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相关检查

长期医嘱：

□AECOPD护理常规

□特级/—/二/三级护理

□控制性氧疗

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等(重症)

□吸痰（必要时）

□陪住（必要时）

□记出入量（必要时）

□无创正压通气（重症）

□抗生素

□祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂

□糖皮质激素（减量）、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）

□吸入糖皮质激素、长效β受体激动剂、长效抗胆碱能药物（必要时）

□低分子肝素（必要时）

□其它对症治疗

□基础疾病的相关治疗

临时医嘱：

□血常规、血气分析

□肝功能、肾功能+血电解质+血糖

□胸部正侧位X线片/胸部CT

□痰培养+药敏试验（重症或治疗无效时）

□重复异常的检查

□对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查

□如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相关检查

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□随时观察病人情况

□用药指导

□健康宣教、戒烟宣教

□指导氧疗、雾化吸入方法、吸入装置的使用

□观察患者病情变化

□教会患者有效的咳嗽排痰方法，教导陪护人员协助患者拍背排痰方法

□疾病相关的健康教育

□密切观察药物疗效及不良反应

□指导氧疗、雾化吸入方法、吸入装置的使用

□观察患者病情变化

□密切观察药物疗效及不良反应

□指导吸入装置的使用

□指导呼吸康复训练（缩唇呼吸、腹肌训练及体力训练）

□恢复期心理与生活护理

□根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

是否退出路径

□是□否，原因：

1．

2．

□是□否，原因：

1．

2．

□是□否，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第8-9天

住院第10-22天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

上级医师查房：治疗效果评估；确定患者近期是否可以出院

向患者及其家属交代家庭氧疗装置的