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反保险欺诈答辩提问的问题及回答

1、保险欺诈具体指什么？包括哪些行为？

答：《指导意见》将保险欺诈定义为“利用或假借保险合同谋取不法利益的

行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈骗类等”。

其中，保险金诈骗类欺诈行为包括：故意虚构保险标的骗取保险金，编造

未曾发生的保险事故或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度骗取保险金，

故意造成保险事故骗取保险金的行为等。

非法经营保险业务类欺诈行为包括：非法设立保险公司、非法设立保险中

介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开

展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险

公司保单等行为。

保险合同诈骗类欺诈行为包括：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保

险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，

以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。

2、监管部门在反保险欺诈工作中的角色定位是什么？

答：保险监管者在反保险欺诈工作中应当充分发挥主导作用，做好规划

者、协调者和指导者。

一是做好“规划者”，科学谋划、合理布局、稳步推进反保险欺诈工作。制

定规划、明确目标、职责和任务，是科学开展反欺诈工作的首要问题。保监会

已经出台了《指导意见》，并同时下发了今年下半年的反欺诈工作重点。今后还

将于每年年初下发当年的反欺诈重点工作，以便各单位明确工作任务。

二是做好“协调者”，推动形成行政执法和刑事执法联动机制、合力打击保

险欺诈。我国近年来的反保险欺诈工作实践充分证明，联合公安、司法部门，

推动行政执法与刑事执法合作，是打击保险欺诈的有效机制。保监会将加强与

公安司法部门的沟通协调，积极探索创新合作模式，推动形成制度化的行政执

法与刑事执法联动机制。

三是做好“指导者”，促使公司完善内控、开展行业合作。保险公司是反保

险欺诈的主体，监管部门将从组织机构、资金配备、人员安排、教育培训、信

息化建设、反欺诈调查等方面着手，指导、推动公司反欺诈工作的开展。此

外，还将指导、推动建立行业合作平台，实现信息共享，促进国际和地区间反

欺诈合作。

3、当前的保险欺诈案件形势如何？

答：2011年共发生保险欺诈案件193件，与2010年相比，同比下降

3.5%，涉案金额10468万元，同比下降69.24%。其中，假保单案件82件，

涉案金额5358万元；假赔案案件111件，涉案金额5110万元；未发现假机

构案件。

今年上半年共发生保险欺诈案件127起，涉案金额3645万元。其中，假

保单案件14起，涉案金额308万元；假赔案案件112起，涉案金额2837万

元；假机构案件1起，涉案金额500万元。

从案件情况来看，当前保险欺诈具有以下特点：一是机会型欺诈在车险、

健康险、政策性农险领域较为普遍；二是职业型欺诈在经济发达的地区较为活

跃；三是保险欺诈活动与保险公司管控薄弱相互交织；四是欺诈案件处置难度

增大，追逃追赃减损存在一定困难；五是跨境欺诈案件在东南沿海开始出现。

4、近年来保险业的反欺诈工作取得了哪些成效？

答：保险业近年来积极探索建立了反保险欺诈的制度机制，认真开展了专

项打击行动，初步遏制了保险欺诈案件高发的势头，取得了一定成效。

一是研究探索反欺诈体制机制取得突破。一方面，监管部门建立了专门组

织机构和制度。保监会稽查局成立了反保险欺诈的工作处室，各保监局稽查处

负责组织辖内反欺诈的相关工作，初步建立了上下联动的反欺诈监管体制。同

时，还从案件报告、移送司法、内部问责、风险预警等方面建立了规范性的制

度，加强了欺诈案件管理。另一方面，保险公司进行了有益的探索。如太保集

团建立了“垂直推动”的反欺诈组织体系，分别在集团公司、各子公司总公司

和分公司成立了领导小组和工作小组，加强协调和联动；平安财险构建了以制

度、平台、队伍为核心的“三位一体”的反欺诈内控体系。此外，行业协会开

展了反欺诈工作试点。如江苏省行业协会与南京市公安局建立了反保险诈骗联

合工作机制，制定了《反诈骗实施细则》和《反诈骗举报奖励办法》；厦门市行

业协会联合厦门公安局成立了反保险诈骗办公室，联合开发了反骗保信息比对

平台；上海、浙江等地行业协会统一收集行业欺诈线索，对线索进行串并后移

送公安经侦部门，指导涉案机构做好侦办配合工作。

二是专项治理净化了行业