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格式要求写的赡养老人指定分摊协议书5篇

篇1

甲方（老人）：[甲方姓名]，男/女，汉族，住址：[甲方住址]，身份证号码：[甲方身份证号码]

乙方（赡养人1）：[乙方姓名]，男/女，汉族，住址：[乙方住址]，身份证号码：[乙方身份证号码]

丙方（赡养人2）：[丙方姓名]，男/女，汉族，住址：[丙方住址]，身份证号码：[丙方身份证号码]

丁方（赡养人3）：[丁方姓名]，男/女，汉族，住址：[丁方住址]，身份证号码：[丁方身份证号码]

戊方（赡养人4）：[戊方姓名]，男/女，汉族，住址：[戊方住址]，身份证号码：[戊方身份证号码]

甲方年事已高，需要子女赡养。乙方、丙方、丁方和戊方作为甲方的子女，应当承担赡养义务。现根据《中华人民共和国老年人权益保障法》及《中华人民共和国民法典》的相关规定，为保障甲方的权益，经家庭成员协商一致，特订立本分摊协议：

一、赡养人信息

1.乙方、丙方、丁方和戊方均为甲方之子，应承担对甲方的赡养义务。

2.乙方、丙方、丁方和戊方的联系方式、住址及家庭情况等信息详见本协议书附件1。

二、赡养内容

1.乙方、丙方、丁方和戊方应共同承担甲方的日常起居、饮食、医疗等生活所需费用。

2.乙方、丙方、丁方和戊方应轮流陪伴甲方，给予甲方精神上的慰藉和关怀。

3.在甲方生病或需要特殊照顾时，乙方、丙方、丁方和戊方应共同承担照顾和护理的责任。

4.乙方、丙方、丁方和戊方应尊重甲方的意愿和生活习惯，不得对甲方实施家庭暴力或虐待行为。

三、费用分摊

1.甲方的生活费用（包括日常开支、医疗费用等）由乙方、丙方、丁方和戊方共同分摊。具体分摊比例及支付方式详见本协议书附件2。

2.在甲方生病或需要特殊照顾时，乙方、丙方、丁方和戊方应根据实际情况共同承担照顾和护理的费用。具体费用及支付方式详见本协议书附件2。

3.乙方、丙方、丁方和戊方应定期向甲方支付赡养费用，并确保费用的及时性和稳定性。具体支付时间和方式详见本协议书附件2。

四、违约责任

1.乙方、丙方、丁方和戊方如未按照本协议书的约定履行赡养义务，应承担相应的法律责任。

2.乙方、丙方、丁方和戊方如对甲方实施家庭暴力或虐待行为，甲方有权依法追究其刑事责任。

3.乙方、丙方、丁方和戊方如未能及时支付赡养费用，甲方有权要求其补交并支付滞纳金。滞纳金计算方式详见本协议书附件2。

五、其他事项

1.本协议书自双方签字之日起生效，有效期为甲方终身。

2.本协议书一式五份，甲、乙、丙、丁、戊五方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议书未尽事宜，可由甲、乙、丙、丁、戊五方协商补充，补充协议与本协议书具有同等法律效力。

4.本协议书内容保密，不得泄露给无关人员。

5.在执行本协议书过程中，如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：[甲方签字]

日期：[签订日期]

乙方（签字）：[乙方签字]

日期：[签订日期]

丙方（签字）：[丙方签字]

日期：[签订日期]

丁方（签字）：[丁方签字]

日期：[签订日期]

戊方（签字）：[戊方签字]

日期：[签订日期]

篇2

甲方（被赡养人）：

乙方（赡养人）：

丙方（其他家庭成员）：

根据《中华人民共和国民法典》相关规定，甲、乙、丙三方本着自愿、公平、合理、协商一致的原则，就赡养老人指定分摊事宜达成如下协议：

一、协议背景

甲方年岁已高，需要有人照顾。乙方作为甲方子女，有义务赡养老人。丙方作为其他家庭成员，也有责任参与赡养。为了明确各方的责任和义务，特签订本协议。

二、协议内容

1.乙方每月向甲方支付赡养费元，支付时间为每月的第一个工作日。甲方收到赡养费后，应当合理使用，并接受乙方的监督。

2.丙方每月向甲方支付赡养费元，支付时间为每月的第二个工作日。甲方收到赡养费后，应当合理使用，并接受丙方的监督。

3.乙方和丙方应轮流照顾甲方的生活起居，每次照顾时间为一个月。照顾期间，负责人为甲方提供必要的生活用品和医疗服务。

4.甲方有权要求乙方和丙方履行协议内容，若乙方和丙方不履行协议内容，甲方有权向有关部门投诉或提起诉讼。

三、协议期限

本协议自签订之日起生效，有效期为年。协议期满后，经甲、乙、丙三方协商一致，可以续签本协议。

四、违约责任

1.乙方和丙方若未能按时支付赡养费，每逾期一天，需向甲方支付违约金元。逾期超