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医院医保管理制度

篇一：医院医保管理制度(标准)

医保管理工作制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制

定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇

就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份

开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规

行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、

流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性

质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如

实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提

供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目

录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、

诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字

确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5

种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾

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病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物

吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，

住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条

件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使

用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人

的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录

中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品

备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、

人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院

处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱

或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗

组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主

任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记

材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如

氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多

收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医

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生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关

政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等

及时组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，

按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，

为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付

款。

医保办工作制度

1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项

配套政策和管理办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努

力为广大参保患者提供优质高效的服务。3、在分管院长领导下，认

真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求

开展医保管理工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范

工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保办工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规

章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、