临床治疗卒中、认知障碍、高同型半胱氨酸血症补叶酸要点.doc

临床治疗卒中、认知障碍、高同型半胱氨酸血症补叶酸要点

叶酸也称维生素B9，一种水溶性维生素，为人体细胞生长和繁殖所必需，可用于治疗由叶酸缺乏引起的贫血，也是孕妇的营养素补充剂。长期补充叶酸也有助于降低心脑血管疾病的发生风险。

叶酸的药学特性

叶酸分子结构中有3个亚基：6-甲基蝶啶、4-氨基苯甲酸和谷氨酸，分子量为441.4kD。口服后主要以还原型在空肠近端吸收，从空肠到结肠，其吸收率逐渐降低，吸收量为76%～93%，0.5～1.0h后达到血药峰浓度。

其分布半衰期约为0.7h，血浆蛋白结合率为50%～64%。叶酸及其降解产物通过尿液排出约62%，粪便排出约38%。

叶酸状况评价

血清叶酸和红细胞叶酸是评价临床叶酸缺乏/不足的特异性指标，血浆同型半胱氨酸（Hcy）是评价叶酸功能性缺乏的非特异性指标。其中，红细胞叶酸水平可反映慢性或长期（4个月内）叶酸营养状况，更适合于评价叶酸干预效果。

叶酸不足/缺乏一般要历经膳食叶酸摄入不足或需要量增加→血清叶酸水平下降→红细胞叶酸水平下降、血清Hcy水平升高→骨髓和其他快速增殖组织巨细胞改变→巨幼红细胞性贫血等多个阶段。

不同人群叶酸药物补充剂量

一般人群

一般人群叶酸补充的有效且安全剂量为?0.4～1.0mg/d。

长期大剂量（＞1mg/d）补充叶酸（包括叶酸强化食物）有可能产生健康风险，如增加某些癌症（如结直肠癌、前列腺癌）风险、掩盖维生素B12缺乏的早期表现、加重神经系统退行性病变、与其他药物相互干扰、影响锌吸收、降低叶酸吸收率、降低免疫力等。

备孕、孕早期妇女

无高危因素的妇女，建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸?0.4mg/d或0.8mg/d，直至妊娠满3个月。

孕期叶酸缺乏还增加流产、早产、死胎、巨幼细胞贫血、子痫前期等疾病发生风险，而补充叶酸可降低流产等风险。另一方面，叶酸使用过量存在增加妊娠期高血压的潜在风险。孕早期至孕中期大剂量（≥0.8mg/d）补充叶酸会增加罹患妊娠期高血压和妊娠期糖尿病的风险。

新生儿神经管缺陷（NTDs）生育史妇女建议从可能妊娠或孕前至少1个月开始，可增补叶酸?5mg/d，直至妊娠满3个月。

夫妻一方患NTDs，或男方既往有NTDs生育史，建议备孕妇女从可能妊娠或孕前至少1个月开始，可增补叶酸?5mg/d?直至妊娠满3个月。

高Hcy血症妇女，建议增补叶酸至少5mg/d，且在血清Hcy水平降至正常后再受孕，并持续增补叶酸5mg/d，直至妊娠满3个月。

患先天性脑积水、先天性心脏病、唇腭裂、肢体缺陷、泌尿系统缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二级直系亲属中有NTDs生育史的妇女，建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸?0.8～1.0mg/d，直至妊娠满3个月。?

患糖尿病、肥胖、癫痫、胃肠道吸收不良性疾病，或正在服用增加胎儿NTDs发生风险药物的妇女，如卡马西平、丙戊酸、苯妥英钠、扑米酮、苯巴比妥、二甲双胍、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、甲氧苄啶、氨苯蝶啶、考来烯胺等，建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸0.8～1.0mg/d，直至妊娠满3个月。

MTHFR677位点TT基因型妇女，可根据个体情况酌情增加补充剂量或延长孕前增补时间。

孕中、晚期妇女

推荐孕中、晚期妇女除经常摄入富含叶酸的食物外，继续增补叶酸孕中、晚期叶酸增补剂量建议为?0.4mg/d。

哺乳期

推荐哺乳期妇女除经常摄入富含叶酸的食物外，继续增补叶酸。哺乳期叶酸增补剂量建议为?0.4mg/d

叶酸与高同型半胱氨酸血症

目前不推荐使用叶酸来预防心血管疾病，但对于合并高Hcy血症的心血管高危人群和高血压患者推荐补充叶酸，以降低Hcy水平。

对于伴有高血压的高Hcy血症患者，为降低首次脑卒中发生风险，可以采用叶酸单药或包含叶酸的固定复方制剂。每日服用?0.8mg?叶酸或联合服用维生素B12可以达到最佳的降低Hcy水平的效果。

建议采用３＋Ｘ的复合营养素方案。3：是指甜菜碱、叶酸、维生素B6作为主要的维生素补充；X：包括维生素B2、B12、胆碱、肌酸、锌等。

每天1000mg天然甜菜碱、0.8mg叶酸、2.8mg维生素B2、2.8mg维生素B6以及4.8ug维生素Ｂ12的降血同方案。

叶酸与脑卒中

对于单纯高Hcy血症患者，为降低首次脑卒中发生风险，可以考虑每日