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医院医保管理制度范本

第一章总则

第一条为了加强医院医疗保险管理，规范医疗服

务行为，确保医疗保险基金的安全和合理使用，根据

《中华人民共和国医疗保险条例》、《医疗机构管理条

例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内所有参加医疗保险

的医院。

第三条医院医保管理应遵循合法、合规、公开、

公正、效率的原则，确保医疗保险基金的安全、合理和

有效使用。

第四条医院应设立医保管理部门，负责医保基金

的申报、审核、结算等工作。医院医保管理部门应配备

必要的工作人员，具备医疗保险管理的专业知识和能力。

第二章医疗保险基金的管理

第五条医院应按照医疗保险政策规定，合理使用

医疗保险基金，确保基金的安全和合理使用。

第六条医院应建立健全医疗保险基金管理制度，

明确基金使用的范围、标准和程序，确保基金使用的合

法性和合理性。

第七条医院应定期对医疗保险基金使用情况进行

自查和审计，发现问题及时纠正，确保基金的安全和合

理使用。

第八条医院应积极配合医疗保险经办机构对基金

使用情况进行核查和监督，确保基金使用的合规性和透

明度。

第三章医疗保险服务的管理

第九条医院应按照医疗保险政策规定，为参保人

员提供合理、规范、高效的医疗服务。

第十条医院应建立健全医疗服务管理制度，明确

医疗服务的内容、标准和程序，确保医疗服务的质量和

效率。

第十一条医院应严格执行医疗保险药品目录、诊

疗项目和医疗服务设施标准，不得违规开具处方、使用

医保基金支付非医保范围的服务和药品。

第十二条医院应加强医疗保险费用结算管理，确

保费用结算的准确性和及时性。

第四章医疗保险基金申报和结算

第十三条医院应按照医疗保险经办机构的要求，

按时申报医疗保险基金使用情况，提供真实、完整、准

确的申报材料。

第十四条医院应按照医疗保险政策规定，合理计

算医疗保险基金支付的金额，及时向医疗保险经办机构

申请结算。

第十五条医院应积极配合医疗保险经办机构对申

报和结算情况进行核查，确保申报和结算的准确性和合

规性。

第五章违规行为的处理

第十六条医院有违规使用医疗保险基金、违反医

疗服务规定等行为的，由医疗保险经办机构责令改正，

并处相应罚款。

第十七条医院有严重违规行为，造成医疗保险基

金损失的，由医疗保险经办机构追回损失的基金，并依

法追究医院负责人的法律责任。

第六章附则

第十八条本制度自发布之日起施行。

第十九条本制度的解释权归医疗保险经办机构。

医院医保管理制度范本旨在规范医院医疗保险管理，

保障医疗保险基金的安全和合理使用，提高医疗服务质

量和效率，确保参保人员的合法权益。医院应严格执行

本制度，积极配合医疗保险经办机构的管理工作，共同

维护医疗保险制度的健康发展。