断肢（指）再植护理常规.docx

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XX医科大学附属XX医院

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一、断肢（指）再植护理常规

文件名称：断肢（指）再植护理常规

编号：JNYY-HLB-CG-004

制定时间：2024.10

制定部门：护理部

版次：06

修订时间：

审核：护理质量与安全管理委员会

适用范围：各护理单元

执行时间：2025.01

1.内容

1.1评估要点

1.1.1心理状况：有无恐惧、焦虑。

1.1.2生命体征：T、P、R、BP。

1.1.3局部情况：伤肢有无畸形、末梢血运、感觉、运动等情况。

1.1.4并发症：血管危象、伤口感染、休克、急性肾衰竭等。

1.2常见护理诊断/护理问题

1.2.1疼痛与骨折、手术有关。

1.2.2自理能力受限与受伤、手术有关。

1.2.3躯体移动障碍与疼痛及术后肢体活动受限有关。

1.2.4有废用综合征的危险与长期制动、活动减少有关。

1.2.5知识缺乏缺乏疾病及术后功能锻炼相关知识。

1.2.6潜在并发症：血管危象、感染、神经损伤、关节僵硬、肌肉萎缩等。

1.3护理措施

1.3.1术前护理措施

1.3.1.1断肢/指保存：原则上不做任何无菌处理，禁止用任何液体冲洗、浸泡或涂药，避免直接接触冰块，干燥冷藏法保存，患者及离断肢体送入院时，立即迅速检查患者及离断肢体，将离断肢体使用无菌敷料包扎，放入4℃冰箱内保存。

1.3.1.2检查患者断面伤口，及时包扎止血，必要时使用血管钳钳夹止血，但不要损伤过多血管，短时间内可使用充气止血带止血，但必须记录时间，每小时放松止血带1次，放松时间为10～15分钟。

1.3.1.3心理护理：术前向患者及家属介绍手术的目的及方法，给予关心、安慰和心理支持，解除患者及家属的忧虑，鼓励其勇敢面对现实，积极配合。

1.3.1.4肢体离断时出血较多的，遵医嘱立即验血、输血，在输血前先输入晶体液体，迅速补充和维持血容量，纠正休克，严密监测患者生命体征，尿量变化，在补足容量的同时，迅速检查患者头、胸、腹等部位，明确患者有无其他部位损失。

1.3.1.5环境准备：病房应保持安静、舒适，室温保持在20-25℃，防止寒冷刺激，严禁吸烟，以免发生血管痉挛。

1.3.2术后护理措施

1.3.2.1安全搬运患者至病床，规范交接病情、物品等。

1.3.2.2麻醉护理：根据麻醉方式实施正确的护理。

1.3.2.3体位护理：抬高患肢，使之略高心脏水平，以利静脉回流，减轻肢体肿胀，指导患者绝对卧床休息10-14天，勿侧卧，病房室温保持20～25℃，在患肢（具有良好血液循环的前提下），使用烤灯加温患肢，并保持灯与照射部位相距30～40cm，一般持续7～10天，以防止血管痉挛和血栓形成。

1.3.2.4饮食护理：指导患者加强营养，食高蛋白、高能量、富含维生素、粗纤维的食物，保持大便通畅，限制入室人员，室内严禁吸烟，告知患者卷烟中尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛。

1.3.2.5局部观察与护理：观察末梢血液循环，注意肢（指）端的皮色、光泽、皮肤温度、毛细血管充盈时间等，正常情况下，再植肢体的指/趾腹饱满，颜色红润，早期颜色可比健侧稍红，皮温亦可比健侧高，毛细血管回流良好，指/趾端切开1-2s有鲜红色血液流出。

1.3.2.6疼痛护理：因疼痛可使机体释放5-羟色胺，其有强烈缩血管作用，如不及时处理，可导致血管腔闭塞或血栓形成，因此，严格按照疼痛的护理常规进行护理，遵医嘱使用镇痛药物。

1.3.2.7预防感染：对渗出物应常规作细菌培养和药敏试验，选用有效抗生素，遵医嘱使用抗生素预防感染，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，保持局部清洁干燥，敷料浸湿后及时更换。

1.3.2.8用药护理：根据医嘱使用抗凝药物和扩血管药物，观察患者有无用药反应。

1.3.2.9心理护理：对病人要多关心、体贴、多给予安慰和心理支持，使之树立战胜疾病的信心。

1.3.2.10并发症护理：

1.3.2.10.1防止低血容量休克的发生：密切观察生命体征，发现患者烦躁不安或表情淡漠、皮肤粘膜苍白湿冷、尿量减少、脉压减小，脉搏细而弱，神志和皮肤粘膜色泽改变等早期休克迹象时，及时采取输血、输液等措施以补充血容量。

1.3.2.10.2防止中毒性休克的发生：应注意观察患者有无神志不清、四肢痉挛、抽搐口吐白沫、牙关紧闭等神经刺激症状及末梢循环和液体出入量。

1.3.2.10.3防止急性肾功能衰竭的发生：早期表现为少尿或无尿、尿比重降低因此应严密观察病