透析患者万古霉素剂量该如何调整？.pdfVIP

透透析析患患者者万万古古霉霉素素剂剂量量该该如如何何调调整整？？

案例

患者，男性，43岁，体重55kg，因肺部耐甲氧西⾦黄⾊葡萄球菌（MRSA）感染住院治疗，

内⽣肌酐清除率ccr10mL/min，临床使⽤万古霉素0.5gq48h抗MRSA治疗，患者为慢性肾功能

不全CKD5期需⼀周⾏两次低通量间歇性⾎液透析，该患者⾎透前后剂量是否需要调整？何时抽

⾎检测⾎药浓度？

药师指导⽤药

作为第⼀个问世的糖肽类抗⽣素，万古霉素已⼴泛⽤于MRSA感染。影响透析患者万古霉素⾎

药浓度的因素有很多，主要包括以下三个⽅⾯：⑴透析患者肾功能状况；⑵药物可透析因素：

包括药物分⼦质量、与蛋⽩质结合特性、药物分布容积；⑶及透析⽅式对药物排泄的影响等，

其中透析⽅式对药物排泄的影响因素⾮常复杂，透析器膜孔⼤⼩、膜⾯积、膜结构、膜表⾯电

荷、膜超滤系数；⾎流与透析流速、⾎液透析时间、间断透析或连续透析的⽅式等均是相关影

响因素。通常情况下，⼩分⼦，未与⾎浆蛋⽩、组织蛋⽩结合的药物容易被透析清除，药物分

布容积越⼤被透析清除量越⼩。

万古霉素为中等分⼦量的抗⽣素，相对分⼦质量约为1446Da，在肾功能不全的患者体内蛋⽩结

合率约为20%30%，终末期肾病表观分布容积为0.720.90L/kg。⽂献报道低通量间歇性⾎液透

析⼏乎不能清除万古霉素，⼀次4h传统的低通量间歇性⾎液透析对万古霉素的清除仅为6.9%；

但是⾼通量间歇性⾎液透析能清除约30%的万古霉素，连续性肾脏替代治疗对万古霉素清除远

⾼于间歇性⾎液透析。该患者所⾏透析⽅式为低通量间歇性⾎透，该患者为慢性肾功能不全

CKD5期基本不考虑残余肾功能，透析后⽆需补充给药，为了确保临床疗效，可监测万古霉素⾎

药浓度，根据药物浓度优化给药⽅案。

万古霉素是具有长PAE（抗⽣素后效应）的时间依赖性杀菌剂，其临床和细菌性疗效的PK/PD

评价指标指数为AUC0-24/MIC，对于MRSA所致的下呼吸道感染应达到AUC0-24/MIC≥400。鉴于

万古霉素治疗范围窄且使⽤AUC指导调整的AKI（急性肾损伤）风险最⼩，因此⽬前认为管理万

古霉素剂量最准确且最佳的⽅法应通过检测AUC来指导剂量调整。对于⾎透患者，由于⽆法获

得AUC400mg·h/L的临床疗效数据，因此基于透析前⾎药浓度进⾏监测并外推这些值以估算

AUC是最可⾏的。维持透析前浓度在1520mg/L之间可能会在前24⼩时内达到

AUC400600mg·h/L。透析前的⾎药浓度监测应⾄少每周进⾏⼀次，并⽤于指导后续的给药剂

量调整，这些推荐直⾄下次检测⾎药浓度前为剂量调整提供了有意义的起点。

关于万古霉素的⽤药提醒

01

不推荐使⽤情况

治疗：轻度艰难梭菌肠炎；1次⾎培养为凝固酶阴性的葡萄球菌；中性粒细胞减少发热96h内的

经验治疗。

预防：置管；⼼内膜炎（除青霉素过敏患者）；外科（除假体植⼊）。

02

肾功能减退调整剂量

万古霉素体内基本不代谢，给药剂量的90%以原形经肾脏清除。肾功能正常成⼈万古霉素t1/2为

4-6h；⼉童万古霉素t1/2β为5-11h，早产⼉为4.3-21.6h；肾功能减退者，万古霉素t1/2延长，⽆

尿患者万古霉素平均7.5d，有个别报道长达17.8-19.8d。因此，患者在使⽤万古霉素前需评估肾

功能。

表1肾功能减退时建议的万古霉素剂量及给药间隔时间

注：*为最⼤允许剂量。应根据患者体质量、感染类型、病情严重程度和临床治疗反应决定实际

使⽤剂量。

03

透析患者给药剂量与调整

1

间歇性⾎液透析

下表概述了接受⾎液透析的患者推荐的万古霉素负荷剂量和维持剂量，并考虑了透析器通透性

以及给药是在透析内还是在透析结束后进⾏。

表2⾎透患者给药剂量

由于⽆法获得AUC400mg·h/L的临床疗效数据，因此基于透析前⾎药浓度进⾏监测并外推这些

值以估算AUC是最可⾏的。维持透析前浓度在15～20mg/L之间可能会在前24⼩时内达到

AUC400～600mg·h/L。与严格基于体重的剂量推荐策略不同，透析前的⾎药浓度监测应⾄少每

周进⾏⼀次，并⽤于指导后续的给药剂量调整，这些推荐直⾄下次检测⾎药浓度前为剂量调整

提供了有意义的起点。

值得注意的是混合透析治疗可有效去除万古霉素，应使⽤基于实际体重计算的负荷剂量20～

25mg/kg。不应延迟初始剂量给药时机以等待透析治疗结束。混合透析结束后或在透析的