心血管手术的麻醉.pptVIP

快通道心脏麻醉的具体方案包括：应用咪唑安定2-3mg，芬太尼0。2mg，异丙酚0．5-1．5mg/kg辅以肌肉松弛药行麻醉诱导；体外循环前分别静脉注射芬太尼0．1-0．2mg，术中芬太尼用量控制在15ug/kg以内；体外循环中输注异丙酚（1．5-6．0mg/kg/h）或吸入麻醉维持；体外循环后用低浓度异氟醚、七氟醚或地氟醚吸入或以异丙酚（）维持，肌肉松弛药的应用也要控制。将病人从手术室转至ICU时，应按需要调整异丙酚的量或停止输注以维持理想的平均动脉。拔管的标准包括病人清醒、合作、血流动力学稳定、呼吸恢复且通气量满足要求、四肢活动正常、无出血。具体条件包括：（1）反应灵敏（如对刺激有反应且合作）；（2）血流动力学稳定（如平均动脉压65mmhg）；（3）呼吸参数满意（如PaO280mmHg）；（4）纵隔引流量小于100ml/h；（5）体温完全恢复（如直肠37℃，但39℃）。病人的排除:01超声心动图测定的肺动脉收缩压60mmHg;02以前有肺部疾病或右胸做过手术;03合并其它心肺疾病;04体重小20Kg,或年龄5岁.052.7全胸腔镜下心脏手术的麻醉随着经导管二尖瓣成形术的研究以及经导管主动脉瓣置换和“杂交手术室-hybridoperatingroom,HOR”的启用与普及，心血管外科正在发生革命性的“突变”。01“一站式杂交”手术具备一个可以同时进行影像学检查和常规心脏外科手术的杂交手术室（hybridoperatingroom,HOR）,避免患者的多次麻醉和转运可能带来的风险。022.8杂交手术间的麻醉杂交手术简单来说就是集介入、手术和实时影像诊断与评估为一体的针对单独用手术或以导管为基础的介入难以获得满意效果以及联合手术、介入能给病人减少损伤和创伤的一种治疗方式。杂交手术给麻醉带来的挑战全新环境（仪器设备、人员、麻醉医生的位置）病人（病种、病情、体位-手术的要求）病情重、复杂;合并症多;手术、麻醉耐受性差1麻醉药物与方式2全麻(GA)（并发症多、拔管困难）(尽量采用快通道麻醉，fast-trackanesthesia)3镇静+麻醉备用（sedationwithanesthesiastandby）（SB）（病人不合作、面临改麻醉、困难气道）4清醒麻醉+硬膜外麻醉、股神经阻滞等麻醉监测TEE(经食道超声)（容量、心肌收缩性能）膀胱T多处动脉压\CVP\12导心电图BIS（麻醉深度）TOF（肌松剂监测）IAC（吸入麻醉浓度）漂浮导管（LVEF30%,PASP60mmHg）快速心室起博（rapidventricularpacing，RVP，160-200beats/min)在下列情况下，放漂浮导管要先放心室起搏导线（经颈静脉更好）左室肥厚左束支阻滞主动脉瓣狭窄快速心室起博（rapidventricularpacing，RVP，180-200beats/minor180-250beats/min)带来心律失常心肌缺血注意起搏前提升血压，RVP时收缩压60mmHg3监测ECG显示心率、心律和心肌缺血情况动脉血压桡动脉或足背动脉直接测压仰卧时，从主动脉到周围动脉，收缩压递增，舒张压递减，脉压增大。足背动脉收缩压较桡动脉压高1.3~2.7kPa（10~20mmHg），而舒张压低2.0~2.7kPa（15~20mmHg）。CVP反映右心前负荷和右心功能；监测上、下腔静脉引流是否通畅。正常值：6~12cmH2O左房压（LAP）LAP和动脉压是判断左心功能最有价值的指标。LAP能直接反映左室充盈压，应用左房测压补充血容量更为恰当。正常值：0.7~2kPa（5~15mmHg）。体外循环中最高不应超过10mmHg体温鼻咽温肛温一般待鼻咽温降至32~28℃以下时可行上、下腔静脉和升主动脉阻断。复温：鼻咽温达36~37℃、肛温达35℃时，可停止复温。脉搏血氧饱和度尿量及性状尿量不少于1ml/kg/h呼气末CO2浓度（ETCO2）食管二维超声心动图心排血量凝血功能瞳孔动脉血气了解气体交换和酸碱平衡状况，指导麻醉中的通气管理。PaCO2维持在32~38mmHg体外循环中PaO2应维持在20~40kPa（150~300mmHg）。若低于100则使组织处于贫氧状态；若高于300则有产生微氧气栓的危险。血液电解质K+3.5~5.5mmol/LMg2+0.75~1.25mmol/LCa2+1.02~1.26mmol/L激活全血凝固时间（ACT）监测肝素化程度生理值：1