容量状态与容量反应性.pdf

容容量量状状态态与与容容量量反反应应性性

何怀武，隆云

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科，北京100730）

容量过多引静⽔压升⾼，导致器官⽔肿，影响器官功能的恢复，⽽容量不⾜则会引循环不

稳定，组织低灌注，导致器官功能衰竭。在休克复苏早期强调的是充⾜的容量复苏，避免组织

低灌注，但到了休克恢复期，则强调反向容量复苏，需要主动进⾏脱⽔治疗，减轻组织⽔肿，

促进器官功能恢复。容量管理是重症患者治疗的重要内容之⼀，其中容量状态和容量反应性评

估则是容量管理的核⼼[1,2]。在临床上，对理解容量状态和容量反应性认识存在⼀定的误区，

容量状态和容量反应的内涵容易被混淆。容量状态评估是指对机体循环容量的整体评估，容量

状态可能是过负荷的，也可能是容量不⾜的，需根据患者病理⽣理状态做出综合判断。⽽容量

反应性评估则主要评价⼼脏前负荷的储备功能，即增加⼼脏前负荷是否会引⼼输出量相应的

增加。在这⾥需要强调的是，存在循环内容量不⾜多伴随存在容量反应性，但存在容量反应性

并不等同于存在容量不⾜，容量反应性更多的是指⼼脏前负荷对容量的反应潜能。

1容量状态评估

判断重症患者容量状态的⽅法⼀般包括容量相关的病史评估、临床表现评估、⾎流动⼒学评

估。容量状态评估强调的是综合整体评估。

1.1病史的评估

明确患者最近液体出⼊量情况，有⽆体液⼤量丢失的病史：有⽆失⾎、腹泻、多尿、⼤汗；有

⽆严重的摄⼊不⾜等；基础⼼脏、肾脏功能情况；虽然既往病史可以为⽬前容量状态的判断提

供⼀定的参考价值，但应注意既往的出⼊量情况并不能真实地反映患者⽬前的容量状态。对于

重症患者需结合⼼脏前负荷指标来连续动态评估容量状态。

1.2临床表现的评估

前负荷过低，临床表现为容量不⾜，如低⾎容量性休克；⽽前负荷过⾼，在右⼼系统表现为体

循环淤⾎，颈静脉怒张、肝⼤、⽔肿等；在左⼼系统表现为肺循环淤⾎，不能平卧、呼吸困

难、咳粉红⾊泡沫痰。但在重症患者中，这些临床表现相对不典型，因其敏感性和特异性较

差，往往受其他因素的影响。如在⽑细⾎管渗漏综合征时，全⾝⽔肿明显，但循环⾎容量是不

⾜的，此时前负荷是低的；在急性呼吸窘迫综合征时，肺⽑细⾎管通透性增加，也会出现呼吸

困难、不能平卧等，但前负荷可能也是相对不⾜的。但临床评估在⼤多数情况下即可实现简单

的对容量状态的半定量评估。

1.3⾎流动⼒学评估

⽬前临床上可通过⼼脏前负荷监测、功能性⾎流动⼒指标、重症⼼肺超声、⼼输出量等⾎流动

⼒学监测进⼀步准确地判断机体容量状态，进⽽明确容量治疗终点，并实现容量调整的滴定式

治疗。⽬前通过⼼脏前负荷评估来判断容量状态是较为常⽤的指标和⽅法。前负荷是指肌⾁在

发⽣收缩前所承载的负荷。⼼脏前负荷严格定义是指⼼脏舒张末期⼼肌纤维的初始长度。前负

荷是指⼼脏前负荷⽣理上的客观数值的反映，包括压⼒负荷与容积负荷。临床上通过监测⼼脏

前负荷来判断容量状态，⼼脏前负荷发⽣了改变提⽰容量状态发⽣了改变。⼼脏前负荷评估临

床是指导扩容治疗上最为常⽤的⽅法之⼀。早期⼀般认为⼼脏前负荷数值越低，容量反应性就

越好；反之，前负荷数值越⾼，容量反应性越差。但⽬前多个临床研究表明基础的前负荷数值

并不能准确地评价和预测容量反应性[3,4]。在这⾥笔者强调的是，⼼脏前负荷反应的是循环容

量的多少，⼼脏前负荷动态监测是判断容量状态变化的主要指标，也是指导容量指标的⽬标。

⼀般认为扩容后中⼼静脉压较基础增加2mmHg以上，提⽰容量状态发⽣了较为显著的变化，可

以产⽣有效的⼼脏前负荷刺激。同样脱⽔治疗时，如⼼脏前负荷指标未出现下降，并除外了其

他治疗⼲扰时（如⾎管活性药物），则提⽰⾎管内容量未出现显著变化。

考虑到⼼功能曲线的多样性，对于单⼀个体⽽⾔，仅就⼀个给定数值前负荷参数，即使最为精

确的前负荷数值，亦难以准确有效地区分出⼼脏处于⼼功能曲线的上升⽀或平台⽀，预测容量

反应性。临床⼯作中，需要强调的是多个指标、多种⽅法综合进⾏容量状态评估，需警惕单⼀

指标对容量状态评估的局限性，例如不能简单认为急性肺⽔肿就绝对不能进⾏扩容治疗，此时

对于肺这个器官⽽⾔，⾎容量越低，渗漏的可能就越少，但对全⾝组织灌注⽽⾔，可能存在容

量不⾜，增加容量有助改善循环，临床治疗需要综合评估，实现个体化治疗。对于显著严重容

量不⾜（如失⾎性休克）或容量过负荷（如⼼肌梗死所致的⼼源性肺⽔肿）结合临床病史及临

床表现即可做出较为明确的判断，⽽此时更应注重在治疗过程中⾎流动⼒学评估，动态连续地

监测⼼脏前负荷变化，有助于判断不同病