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尘肺病报告卡

表号：卫统33-1表

制表机关：卫生部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2010]号

有效期至：2012年

身份证号：X线胸片号*

卡片省（自治区、直辖市）地、市县乡镇

序号

名称

用人

通讯地址邮编

单位

基本联系人联系电话

信息经济类型

行业

企业规模1大型2中型3小型4不详

病人来源体检机构诊断机构其他姓名

性别1男2女出生日期年月日开始接尘日期年月日

统计工种尘肺种类实际接尘工龄年月

合并肺结核报告类别

诊断I期年月日

1是2.否1新病例

合并肺结核2死亡病例

3晋期病例

诊断Ⅱ期年月日1是2.否

4调出病例

5调入病例

合并肺结核调出省：

诊断Ⅲ期年月日

1是2否

死亡日期年月日死因

诊断机构:

报告单位（盖章）：单位负责人：

报告人：报告日期：_____年____月____日

*非必填项

填卡说明

1.制卡目的：根据《中华人民共和国中华人民共和国职业病防治法》和《中华人民共和国尘肺

病防治条例》，为及时掌握我国尘肺病发病动态，为进一步制定尘肺病防治计划提供决策依据而制定

本报告卡。

2.统计范围：我国境内一切有粉尘作业的用人单位，在统计年度内有首次被诊断为尘肺病的劳

动者，或尘肺晋期病例、调入（出）本省的尘肺病患者和尘肺死亡者均应填卡报告。在岗的非编制

职工确诊为尘肺病也应填卡报告。

3.