高等学校家庭经济困难学生填表说明及其相关表格.pdfVIP

高等学校学生及家庭情况调查表

学校：院（系）：专业：年级：

姓名性别出生年月民族

学

生身份证政治入学前

本号码准确无误无涂改面貌户口□城镇□农村

人

基家庭毕业个人

本人口数准确无误无涂改学校特长

情

况烈士或优抚

孤残□是□否单亲□是□否□是□否

对象子女

家庭详细通讯地址

通讯

信息邮政编码联系电话（区号）－

与学生年收入

姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况

关系（元）

无涂改

家

庭无涂改

成

员无涂改

情

况无涂改

无涂改

无涂改

家庭人均年收入人均年收入=家庭个人年收相加/人口数（元）。学生本学年已获资助情况

影响

。

家庭

家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。

经济

状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

有关

家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。

信息

其他情况：。

学学生学生家庭经办人签字：

签生学生本人家长家长本人签所在地乡民政部门签字盖章

章本签字或监字镇或街道单位名称：

人护人