直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式.ppt

15.游离腹膜的边缘（Douglas陷窝游离应宽些，以利于盆底的关闭）16.关闭盆底腹膜（注意输尿管走行）第32页,共46页，星期六，2024年，6月17.将大网膜覆盖于腹膜缝合处18.造口通常取脐与左髂前上棘连线的中点处第33页,共46页，星期六，2024年，6月19、20、21.注意肠管系膜有无翻转，确认切口内的肠管是否通畅，有无过度的受压第34页,共46页，星期六，2024年，6月手术步骤（会阴部）1.经过处理的盆底部2.会阴部手术切口范围第35页,共46页，星期六，2024年，6月3.肛门荷包缝合，切口边缘向两侧牵开，所有血管均钳夹、止血，切断肛尾韧带4.手指向两侧推移，在尽量远离直肠的地方，在两把止血钳间切断肛提肌34第36页,共46页，星期六，2024年，6月565.分离直肠与尿道膜部和前列腺6.将会阴部皮肤向上牵开，同时将肛门拉向后下方以利暴露，第37页,共46页，星期六，2024年，6月7.夹住已经用纱布包好的肠段，将其自后方经尾骨前拉出，切断直肠前残留的附着组织8.全面检查盆腔，直至手术野无渗血78第38页,共46页，星期六，2024年，6月9.将两侧肛提肌在中线处缝合对拢。在骶前间隙放置引流管，从切口旁皮肤引出9第39页,共46页，星期六，2024年，6月2）ELAPE术（经肛提肌外切除的腹会阴联合切除术）：ExtralevatorAbdominoperinealExcision适应症：同Miles术。体位：腹部手术取截石位；会阴部手术取俯卧折刀位。第40页,共46页，星期六，2024年，6月ELAPE起源Holm等人经研究发现经传统APR手术（Miles术）治疗的病人其术后局部复发率显著高于低位直肠癌前切除术的病人，其认为问题在于传统APR手术切除范围不够（切除标本外科腰的部分）所致；于是2007年Holm等人报道了一种改良的APR（AbdominoperinealResection）术式:ExtendedAbdominoperinealResection;上述术式后被改称为柱状腹会阴联合切除术（cylindricalAbdominoperinealResection，cAPR）；最后改良为经肛提肌外切除的腹会阴联合切除术（ExtralevatorAbdominoperinealExcision,ELAPE）;第41页,共46页，星期六，2024年，6月ELAPE术切除范围及标本第42页,共46页，星期六，2024年，6月传统APR腹部手术和会阴部手术汇合点位于肛提肌外1cmELAPE腹部手术和会阴部手术汇合点位于肛提肌起始点（腹膜反折处）第43页,共46页，星期六，2024年，6月ELAPE手术操作腹部手术：同Miles术，遵循TME原则；会阴部手术：变换体位，取俯卧折刀位；缝合肛门，以肛门为中心，做梭形切口，上至第5骶骨正中部，下至会阴，两侧切口不需过大，距肛缘皮肤约3cm。后方切至骶尾骨筋膜，切断肛尾韧带，第5骶骨及尾骨显露满意后切除末节尾骨；前方自会阴浅横肌后缘向上游离；两侧沿外括约肌、耻骨直肠肌、提肛肌外表面游离至提肛肌的盆壁起始处，沿骶前间隙剥离直肠固有系膜达骶尾关节；直肠前方分离在直肠前列腺间隙或直肠子宫阴道间隙的Denonvilliers筋膜层进行，剥离达腹膜返折处；盆底修补同Miles术；第44页,共46页，星期六，2024年，6月ELAPE术现状存在的问题：手术范围扩大，对机体创伤相应增大；腹部手术组完毕后，需改为俯卧折刀位，延迟手术创伤时间；经会阴部分离肛提肌断面以上的支持两侧方平面仍较盲目，且肛提肌全部切除，增加盆底修复难度及盆神经损伤概率容易损伤盆部神经；文献报道，ELAPE术后性功能障碍和尿储留发生率分别可达74%和40%；优点：降低患者术后环周切缘（CRM）阳性率降低术中穿孔发生率；第45页,共46页，星期六，2024年，6月*感谢大家观看第46页,共46页，星期六，2024年，6月*如图所示：肛管直肠环主要组成部分包括：1.肛提肌：是盆底的主要肌肉，两侧肛提肌附着于盆壁内侧面，左右对称性排列，中线连合，呈向下的漏斗状。根据其肌纤维的排列，可分为两部分：(1)髂骨尾骨肌：主要起自肛提肌腱弓后部和坐骨棘，向后下内方向走行，止于尾骨侧缘和肛尾缝。(2)耻骨尾骨肌：为肛提肌的重要组成部分。起自耻骨弓后面和肛提肌腱弓前部。2.肛门外括约肌：是由环绕在肛门内括约肌周围的骨骼肌（又称横纹肌）构成，有较强的控制排便功能。肛门外括