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病历质量定期检查、评估与反馈制度

第一章总则

为提升医院病历书写的质量，确保病历的准确性、完整性与及时性，根据国家卫生健康委员会及相关法规，制定本制度。本制度旨在通过定期检查、评估与反馈，促进医务人员的专业技能提升，保障患者的医疗安全，优化医院的管理流程。

第二章目标

1.确保病历记录符合国家和行业标准，满足临床需求。

2.提高医务人员对病历书写重要性的认识，增强责任感。

3.通过定期评估，建立病历质量提升的长效机制。

4.及时反馈检查结果，推动医务人员持续改进病历书写质量。

第三章适用范围

本制度适用于医院所有医务人员，包括但不限于医生、护士、住院医师、实习医师等在内的病历书写及管理人员。

第四章法规依据

1.《医疗机构病历管理规定》

2.《医疗质量管理办法》

3.《医院病历书写规范》

4.相关法律法规及医院内部规章制度

第五章管理规范

5.1病历书写标准

1.完整性：病历必须记录患者的基本信息、主诉、现病史、过去病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病程记录等。

2.准确性：病历内容应真实、客观，避免主观臆断及不实记录。

3.及时性：病历记录应在患者就诊后24小时内完成，特殊情况需及时补记。

4.规范性：书写应使用医院统一的病历格式，字迹工整、易于辨认。

5.2病历检查内容

1.记录完整性检查：核查病历是否包含所有必要信息。

2.书写规范性检查：确认病历的书写是否符合医院标准。

3.时间及时性检查：审查病历记录的时间是否符合要求。

第六章操作流程

6.1定期检查

1.检查频率：病历检查每季度进行一次，特定科室可根据实际情况调整。

2.检查人员：由医院质量管理部门组织，成立专门的检查小组。

3.检查方式：采用随机抽查和系统抽查相结合的方式，确保检查的全面性和代表性。

6.2评估与反馈

1.评估标准：依据病历书写标准，设定评估指标，如完整性、准确性、及时性和规范性等。

2.反馈机制：

-检查结束后，及时整理检查结果，并形成书面报告。

-向相关医务人员反馈检查结果，提出改进建议。

-对于存在明显问题的医务人员，进行针对性培训。

6.3改进与跟踪

1.整改要求：相关医务人员需根据反馈意见，制定整改计划，并于下个检查周期前落实。

2.跟踪检查：对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。

第七章监督机制

1.监督部门：医院质量管理部门负责病历检查、评估与反馈工作的组织与实施。

2.记录与存档：所有检查报告、评估结果及反馈意见应进行记录，并存档备查。

3.定期汇报：质量管理部门需定期向医院管理层报告病历质量检查情况及改进成效。

第八章其他条款

8.1解释权限

本制度由医院质量管理部门负责解释，任何部门不得随意更改。

8.2生效日期

本制度自发布之日起实施，之前的相关规定同时废止。

8.3修订流程

本制度在实施过程中，如需修订，应由质量管理部门提出修订建议，报医院管理层审核通过后实施。

第九章附则

1.本制度的实施情况将纳入医院年度考核，作为医务人员绩效评估的重要依据。

2.对于病历书写存在重大失误或故意隐瞒病历信息的医务人员，将依法依规进行处理。

通过制定病历质量定期检查、评估与反馈制度，医院能够有效提升病历书写质量，确保患者安全，进一步推动医疗服务的规范化与标准化。希望所有医务人员能够共同遵守，积极参与，推动医院的持续改进与发展。