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北京地铁昌平线“12·14”列车追尾
事故调查报告
北京市政府事故调查组
2024年2月
目录
一、基本情况2
(一)运营单位情况2
(二)线路情况2
(三)车辆情况3
(四)供电、信号情况3
(五)行车组织情况5
(六)司机、行车调度员情况6
(七)预警及应对情况7
二、事故经过及应急处置情况8
(一)事故发生经过8
(二)事故应急处置情况10
三、事故直接原因14
(一)直接原因14
(二)原因分析14
(三)其他可能因素排除16
四、有关责任单位存在的主要问题17
(一)运营单位17
(二)行业监管部门19
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议20
(一)建议追责问责的人员20
(二)建议给予行政处罚的人员和单位21
1
(三)其他处理建议22
六、事故主要教训22
(一)安全发展理念树得不够牢22
(二)运营单位主体责任落实不到位23
(三)行业监管质效不够高23
(四)应急处置准备不足24
七、事故整改和防范措施建议25
(一)强化底线思维,树牢安全发展理念25
(二)完善技防手段,提升本质安全水平25
(三)规范运营管理,提升风险防范能力26
(四)深化协同配合,做好应急处置准备26
(五)严格安全监管,督促主体责任落实27
2
2023年12月14日18时52分许,北京地铁昌平线西二旗
站至生命科学园站上行区间,两辆列车发生追尾事故,导致3人
重伤、70人轻伤,直接经济损失约950.8万元。
事故发生后,中央领导同志作出重要指示批示,对事故救援、
伤员救治、事故原因调查、轨道交通安全管理、极端天气应对等
工作提出明确要求。市委、市政府高度重视,市委书记尹力、市
长殷勇立即赶赴现场指挥调度,随后到医院看望慰问伤员,要求
做好现场应急救援处置,全力以赴救治伤员,迅速查明事故原因,
举一反三堵塞漏洞,抓好问题整改。夏林茂、赵磊、高朋等市领
导赶赴现场协调处置。应急管理部副部长宋元明、国家消防救援
局局长琼色和副局长宋树欣率工作组到现场指导处置。市政府成
立现场指挥部,统筹推进救援救治、运营安全、信息发布、善后
处置等工作。
依据有关法律法规规定,市政府成立事故调查组,对该起事
故开展调查。市纪委市监委对涉事部门、单位和公职人员涉嫌存
在的有关问题开展调查。事故调查组根据市委、市政府决策部署,
按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通
过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟试验、专家
论证等,查明了事故经过、发生原因、人员受伤情况和直接经济
损失,认定了事故性质以及涉事单位和相关人员的责任,查明了
有关部门存在的问题,总结分析了事故主要教训,提出了整改和
防范措施建议。
1
调查认定,北京地铁昌平线“12·14”列车追尾事故是一起
造成多人受伤的生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)运营单位情况
北京市地铁运营有限公司(以下简称市地铁公司),成立于
1970年4月,经营范围包括地铁运输,地铁车辆及设备设计、
开发、制造、安装、修理等。截至2023年12月,运营地铁昌平
线等线路17条,运营里程548公里,运营车站334座。
市地铁公司设置职能部室21个、直属机构1个、分公司9
家、子公司12家。其中:运营管理部负责线路运行管理、应急
管理等;安全管理与监察部负责安全生产体系建设与管理、综合
安全监察,承担市地铁公司安全生产委员会办公室职责等;调度
指挥中心是市地铁公司直属机
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