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附件3：
城市施工工地排放扬尘污染申报登记统计表
编号：
单位名称（盖章）
填表人:
报出日期：年月日
项
目
基
本
情
况
工程项目名称
建
设
单
位
情
况
名称
施工场所地址
通讯地址
施工场地面积
平方米
邮政编码
建筑面积
平方米
电话（传真）及电子信箱
工地类型
法定代表人及联系电话
开工时间
项目负责人及联系电话
竣工时间
环评审批部门及编号
施
工
单
位
情
况
名称
建设单位负责人身份证号码
通讯地址
建设单位开户银行
邮政编码
建设单位帐号
法定代表人及联系电话
备注
施工项目负责人及联系电话
扬尘控制措施
道路硬化与管理
道路硬化：是□否□
洒水措施：有□无□
边界围挡
是□否□
易扬尘物料覆盖
是□否□
裸露地面（含土方）覆盖
是□否□
持续洒水降尘措施
是□否□
运输车辆冲洗装置
是□否□
其他说明
征收部门审核意见
审核意见：
经办人：
审核人：
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