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编号：□□□□□□□□□
大连国际脑血管病诊疗中心
建设项目申报书
申报单位（盖章）：
申报专科名称：
主管部门：
申报日期：
大连市卫生局
1
第一部分专科整体实力情况
2
基本信息
医院第一名称
医院类别医院等级
地址邮政编码
联系电话传真电话
医院实际开放床位数医院业务用房建筑面积m2
医院在岗人数人，其中卫生技术人员数人，占总人数的%；
法定代表人联系电话（办）：（手机）：
申报专科负责人电子邮箱
联系电话（办）：（手机）：
一、专科基础条件
1专科规模
脑血管病实际开放床位数脑卒中重症监护病房床位数
脑血管病年均门诊数量(近3年)年均急诊数量(近3年)
专科护理单元数量
2支撑条件
相关医疗设备
金额
仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期运行状况
（万元）
3
二、医疗技术队伍
3技术团队
亚专业组序号亚专业组名称
是否具有硕士培养资质
是否具有博士培养资质
4
亚专业组序号及名称
组长姓名性别出生年月
职称学历
从事本专业年限导师(博/硕)
是否学术骨干是否全国学组成员
专长
亚专业组人员梯队
姓名性别出生年月学历学位
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