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护理病历管理制度

护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录单、健康教育指导表等。护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理形成的客观记录。电子护理病历是护理人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是护理病历的一种记录形式。电子护理病历系统是医疗机构内部支持电子护理病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子护理病历与纸质护理病历具有同等效力。

一、护理病历书写要求

1.护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.护理病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3.护理病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称、检验项目等可以使用英文。

4.护理病历应当由护理人员本人亲自书写，不得由他人代写。

5.护理病历应当注明患者姓名、床号、住院日期、住院科室、住院病区、住院病床等信息。

6.护理病历应当注明护理人员的姓名、职称、签名或电子签名。

7.护理病历应当注明护理时间、护理措施、护理效果、患者反应等信息。

8.护理病历应当注明患者病情变化、治疗方案调整、护理措施变更等信息。

9.护理病历应当注明患者护理过程中出现的并发症、不良反应、护理差错等信息。

10.护理病历应当注明患者护理过程中的沟通、教育、指导等信息。

二、护理病历管理制度

1.护理部应当制定护理病历书写相关规范，护理病历检查相关制度，对护理病历质量进行监督管理。

2.护理人员应当按照护理病历书写规范要求，及时、准确、完整地记录患者护理过程中的各项信息。

3.护理人员应当认真核对护理病历，确保病历记录的准确性和完整性。

4.护理人员应当定期对护理病历进行检查，发现问题及时整改。

5.护理部应当定期组织护理病历书写培训，提高护理人员病历书写能力。

6.护理部应当建立护理病历质量评价体系，对护理病历质量进行定期评价。

7.护理部应当建立护理病历安全管理制度，确保病历信息的安全性。

8.护理部应当建立护理病历纠纷处理制度，及时处理护理病历相关纠纷。

9.护理部应当建立护理病历档案管理制度，对护理病历进行归档保管。

10.护理部应当建立护理病历信息化管理制度，推进护理病历信息化建设。

三、护理病历信息化建设

1.医疗机构应当建立电子护理病历系统，支持护理病历信息的采集、存储、访问和在线帮助。

2.电子护理病历系统应当符合国家相关标准和规范，确保病历信息的安全性和可靠性。

3.医疗机构应当加强电子护理病历系统培训，提高护理人员信息化应用能力。

4.医疗机构应当建立电子护理病历共享机制，实现病历信息在医疗机构内部的共享和应用。

5.医疗机构应当建立电子护理病历与纸质护理病历的转换机制，确保病历信息的完整性和一致性。

6.医疗机构应当加强电子护理病历系统维护和升级，保障系统稳定运行。

7.医疗机构应当建立电子护理病历信息安全管理制度，确保病历信息的安全性和保密性。

四、护理病历质量控制

1.医疗机构应当建立护理病历质量控制体系，对护理病历质量进行全过程控制。

2.医疗机构应当设立护理病历质量控制小组，负责对护理病历质量进行监督和指导。

3.医疗机构应当定期组织护理病历质量评价，对存在的问题进行整改。

4.医疗机构应当建立护理病历质量反馈机制，及时反馈护理病历质量问题。

5.医疗机构应当加强护理病历质量控制培训，提高护理人员质量控制意识。

6.医疗机构应当建立护理病历质量奖惩制度，对护理病历质量进行激励和约束。

五、护理病历安全管理

1.医疗机构应当建立护理病历安全管理制度，确保病历信息的安全性。

2.医疗机构应当加强护理病历信息系统的安全防护，防止病历信息泄露、篡改和丢失。

3.护理人员应当遵守护理病历安全管理规定，严禁泄露、篡改和丢失病历信息。

4.医疗机构应当对护理病历信息系统进行定期安全检查，及时发现和整改安全隐患。

5.医疗机构应当建立护理病历信息安全事故应急预案，及时应对和处理安全事故。

6.医疗机构应当加强对护理病历信息系统的维护和升级，保障系统稳定运行。

六、护理病历纠纷处理

1.医疗机构应当建立护理病历纠纷处理制度，及时处理护理病历相关纠纷。

2.护理人员应当积极配合医疗机构处理护理病历纠纷，提供真实、完整的病历资料。

3.医疗机构应当组织专家对护理病历纠纷进行评估和鉴定，明