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慢性病健康管理计划（6篇）

慢性病健康管理计划篇1

20XX年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的

开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有

效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要

求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。

一、工作目标

1、落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人；

2、加大社区医务人员慢病防治知识培训；

3、利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，

早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；

4、加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于

80%；

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病

专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治

知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于

50%，减少或延缓并发症发生，提高生活质量；

6、做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血

压、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。

二、实施计划

建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、

高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿

病防治机制。

（一）、高血压、糖尿病的管理：

1、检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血

糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者；

2、登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进

行系统化管理；

3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必

要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级

管理和随访登记。对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治

疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中

规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社

区中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血

压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。

（二）、健康指导和干预：

1、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健

康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对

高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的

指导，定期测血压、血糖；

2、在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊

等活动；

3.在社区开展免费血压血糖测量。

三、督导与考核：

1、各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率；

2、各团队高血压、糖尿病规范管理率；

3、各团队高血压、糖尿病控制率；

4、社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程

度；

5、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

6.工作制度(什么制度？)和实施；

7.各种活动的记录和归档。

慢性病健康管理计划篇2

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血

压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈

快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康

并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治

显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病

的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工

作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防

治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走

“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文

件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1）、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和

高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工

作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2）、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种

方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的

早诊率和早治率。

3）、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高

血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患

者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发

症的发生。

4）、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着

眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助

诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血

压、糖尿病管理模式和机制。

5）、加强健康教育和健康促进，定期开展高血