大病历模板护理.pptx

汇报人:xxx20xx-03-20大病历模板护理

目录CONTENCT病历首页与基本信息主诉与现病史记录既往史、个人史及家族史记录体格检查与辅助检查安排诊断、治疗与护理方案制定病情观察、评估与记录要求总结反思与持续改进计划

01病历首页与基本信息

患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息入院时间、出院时间、主诉、现病史等诊疗信息手术、操作、检查、检验等医疗信息诊断、治疗、转归等病情信息医师签名、审核等医疗质量信息0102030405病历首页内容概述

准确填写患者姓名、性别、年龄等基本信息询问并记录患者职业、民族、婚姻状况等社会信息了解患者联系方式、家庭住址等通讯信息确认患者身份及医保类型等相关信息患者基本信息填写要求统询问患者现病史、既往史、家族史等病史采集方法与技巧系统询问患者现病史、既往史、家族史等系统询问患者现病史、既往史、家族史等系统询问患者现病史、既往史、家族史等

隐私保护措施严格遵守医疗隐私保护法律法规病历资料仅限医务人员内部使用，不得外泄尊重患者隐私权，保护患者个人信息加强信息系统安全防护，防止数据泄露

02主诉与现病史记录

主诉应简明扼要地反映患者的主要症状或体征及其持续时间。主诉的书写顺序为先写主要疾病，后写次要疾病；先写症状或体征，后写伴随症状。避免使用诊断性术语，尽量使用患者自己的语言描述。对于无法确定主要症状的患者，可按照“部位+症状”的方式书写。主诉内容书写规范

现病史详细描述要点01现病史应详细记录患者发病以来的全过程，包括起病诱因、症状表现、病情发展与演变、诊断经过及治疗效果等。02描述症状时应具体、详细，包括症状的性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等。03记录伴随症状，如发热、咳嗽、呕吐等，以及这些症状与主要症状的关系。04对于重要的阴性症状也应记录，以排除某些疾病的可能性。

收集与主要症状相关的鉴别诊断资料，包括相似疾病的临床表现、实验室检查和影像学检查等。注意收集患者的生活习惯、职业环境等信息，以了解可能的致病因素。询问患者既往病史、家族病史及过敏史等，以排除相关疾病的影响。对于疑似传染病的患者，应特别注意收集流行病学资料。鉴别诊断资料收集方法

病程记录更新策略病程记录应及时更新，以反映患者的病情变化和治疗效果。记录每次查房、会诊、检查和治疗的情况，包括诊断意见、治疗方案和药物使用等。对于重要的病情变化或治疗调整，应及时记录并说明原因。病程记录应客观、真实、准确，避免主观臆断和虚假记录。

03既往史、个人史及家族史记录

通过患者自述、家属代述及查阅既往医疗记录等方式获取。详细询问患者过去的健康状况，包括曾患疾病、外伤、手术、过敏史等。对长期患病或反复发作的患者，应了解其治疗和用药情况。既往史回顾性记录方法

010203询问患者的生活习惯，包括饮食、睡眠、运动、烟酒嗜好等。了解患者的职业和工作环境，以评估职业相关疾病风险。关注患者的心理健康状况，如是否有压力、焦虑、抑郁等情绪问题。个人史重要信息抓取技巧

详细询问患者家族成员的健康状况和患病情况，特别关注遗传性疾病和肿瘤等病史。对有遗传性疾病家族史的患者，应评估其遗传风险，并提供相关遗传咨询和筛查建议。结合患者个人史和家族史，综合评估其患病风险，为制定个性化的诊疗方案提供依据。家族史遗传性疾病风险评估

严格遵循医疗保密原则，确保患者隐私不被泄露。在确保隐私安全的前提下，建立信息共享机制，以便医疗团队内部交流患者信息。在需要时，与患者及其家属沟通并征得同意后，方可向其他医疗机构或相关部门提供患者信息。保密性原则和共享机制

04体格检查与辅助检查安排

一般状况皮肤黏膜头部及其器guan包括意识、体温、脉搏、呼吸、血压等。观察颜色、湿度、皮疹、出血点、蜘蛛痣、溃疡等。检查头颅大小、形状，眼、耳、鼻、口等器guan。体格检查项目清单及顺序安排

010203颈部胸部腹部体格检查项目清单及顺序安排检查气管位置、甲状腺大小、颈动脉搏动等。包括胸廓形状、ru房、肺和心脏等。检查腹部外形、压痛、反跳痛、肝脾大小等。

脊柱和四肢检查脊柱弯曲度、四肢活动度、肌肉力量等。神经系统检查感觉、运动、反射等。体格检查项目清单及顺序安排

0102030405常规检查如血常规、尿常规、便常规等。生化检查包括肝肾功能、血糖、血脂等。影像学检查如X线、CT、MRI等，根据病情需要选择。特殊检查如心电图、脑电图、内窥镜检查等。申请流程医生根据病情开具检查申请单，患者或家属持申请单到相应科室预约检查时间，按预约时间进行检查。辅助检查项目选择和申请流程

检查结果反馈异常结果处理危急值处理检查结果反馈及异常处理流程医生发现异常结果后，会及时通知患者或家属，并根据异常结果制定相应的治疗方案。如需进一步检查或治疗，医生会开具相应的医嘱。对于危急值项目，检查科室会立即电话通知医