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会阴裂伤分度及缝合

主讲人:李茜妇产科主管护师

Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂;

Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层,累及阴道后壁粘膜,甚至阴道后壁两侧

沟向上撕裂,裂伤多不规则,使原解剖结构不易辨认,出血较多;

Ⅲ度系肛门外括约肌己断裂;

会阴Ⅲ度裂伤或称会阴完全裂伤,包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门

括约肌的裂伤,严重者破裂可伸展到直肠壁,引起大便及气体失禁

在观察产程中,正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况,以及防

止急产,都是很重要的;对枕后位而有出口狭窄的产妇进行产钳助娩时

必须做大侧切,必要时还可做双侧切开,注意保护会阴;会阴正中切开,

在操作熟练人的手中,有其优越性的一面；但是操作技术不熟练、会

阴又保护不好时,可能使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂,导致Ⅲ

度裂伤,这一点是值得引起注意的;

检查时可见会阴部消失,阴道和直肠的末端相通;肛门后面皮肤呈放射

状皱纹,括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷;肛查时嘱患者向内

缩,可试验其括约肌的管制功能;如直肠也有撕裂,直肠粘膜呈红色,向

外翻出;

常用的手术修补方法有二种：①分层法；分层法多应用于新鲜Ⅲ

度裂伤;

1分层法手术步骤如下：外阴有阴道消毒：用肥皂水、纱布擦洗

外阴及阴道,用清水冲洗干净,再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道;

直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出;切开阴道壁前,可再用75％酒

精消毒;

暴露手术野：铺消毒单,将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒

单上;

切口：以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端,在阴道粘膜和直

肠粘膜交界处做切口,旁达肛门两侧的凹陷的侧方,即肛门括约肌缩入

断端的皱褶侧方,修剪去剩余的疤痕组织;

分离阴道壁和直肠壁：用组织钳牵拉阴道壁,以弯钝头剪刀伸入

阴道直肠的分界面,钝头朝前方,边向上顶边分开钝头,在中线分开阴

道壁和直肠壁;以纱布遮盖手指,向上并向两侧剥离,尽量游离直肠;游

离面广,则在缝合直肠壁时张力可以减少,避免缝线处裂开而影响愈

合;

修补直肠前壁：第一层用铬制00号肠线间断缝合,不穿过粘膜;

第一针最重要,应缝在伤口顶端以上,第二针在顶端处,间断缝合,二针

之间相隔约1/2厘米;第二层用连续伦勃氏缝法,开始在第一层第一针

的上方,增强并埋藏第一层;最好能再缝第三层,包括一些肌纤维和结

缔组织,将第二层翻进去,并将直肠推向后方;

寻找肛门括约肌断端,缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶

的凹陷部找到;首先,以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙；再以组织钳

伸入此空隙,争取一次大把挟出括约肌的断端,避免数次拉扯,以致成

残留很少肌纤维的损害;将两侧断端找到后向中线牵引,一指伸入肛门,

体会肛指有无被缩紧的感觉;括约肌用2—3针中号丝线缝合;缝合括

约肌可在步骤7以后进行,因为缝合括约肌后外口变小,影响内部提肛

肌的缝合;

对称缝合提肛肌;

以后依照阴道后壁修补术,注意建立会阴体;

3注意事项为了避免手术失败,必须注意下列事项：

①感染引起伤口裂开,手术野即在肛门周围,手术者常需一指伸入直肠

做指示,因此术前肠道准备,术前直肠内塞入纱布,肛指伸出后换手套,

随即用酒精纱布由前向后涂擦肛门周围;缝合阴道壁前,伤口用消毒生

理盐水冲洗一遍;如有出血或感染的可能性较大的患者,在缝合阴道壁

时,可置橡皮条引流,保留48小时后抽出;

②在分层法手术中直肠阴道瘘常发生在顶端,所以顶端的第一针和第

二针缝合很重要;同时要游离足够的直肠面,以免缝线的张力过紧;

③由于裂伤时间已久,括约肌萎缩或形成疤痕组织,常可导致括约肌功

能不佳;因此,术前数日应在肛门皮肤皱褶凹陷处牵引括约肌,以了解

功能情况；术时于该处再次试验括约肌,如括约肌无法缝合时,必须很

好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合,以便有效地控制大便;

④术后虽然控制大便功能恢复,但外观上阴道口直连肛门,无会阴体;

术时应注意缝合会阴体肌肉,可缝合二层,使阴道粘膜面和会阴皮肤面

形成直角;

⑤在屡次修补失败的病例,可采取皮下切断肛门括约肌的方法,以避免

伤口的张力和肌肉痉挛;一般在5点钟处进行切开;临床实践证明,此法

效果良好;

4.术前准备

手术时间：阴道修补术最好选择在生育任务已完成的妇女中进行;有

咳嗽及贫血的患者应先对咳嗽治疗,并纠正贫血;手术时间选择在月经

后,如术后即来月经容易造