重症哮喘及其监护.pptVIP

撤机指征哮喘及其诱发因素基本控制；生命体征稳定；自主呼吸最大吸气负压大于25cmH2o，呼吸频率在25次/分以下；潮气量大于5mL/kg，静息分钟通气量大于10L/min，肺活量大于15mL/min；FiO24L/min时，PaO260mmHg，pH7.30，PCO2恢复到缓解期水平；心率100次/min，停机后心率上升在20次/分以下。间断停机法；PSV方式；SIMV方式；有创-无创序贯通气法。间断停机法：在严密监护病人血氧饱和度、心率、血压的情况下，停机观察，从停10分钟、30分钟、1小时，若停机2～4小时，病人情况稳定，则可考虑撤机。常用的撤机方法：SIMV法：应用或改用SIMV后，逐步减少IMV次数，调至6次/min以下，PEEP为零，FiO20.40，患者耐受性良好，并能稳定呼吸2～4小时可撤机。PSV法：应用或改用PSV模式后，逐渐降低支持压力至5～8cmH2o，PEEP调至零，FiO20.40，2～4小时后，病人情况稳定，即可撤机。将有创通气及时改为无创通气，再严密观察下逐渐撤机。机械通气时的监护机械通气时应进行血流动力学监测、呼吸力学监测、心功能监测、动脉及混合静脉学血气分析等。0102有创-无创序贯通气法：机械通气并发症的防治与机械通气有关的常见并发症有气压伤、低血压、上消化道出血、心律失常、呼吸机相关性肺炎等。肺过度充气的判断与处理01判断肺过度充气的程度：在重症哮喘患者，肺组织过度充气是影响肺泡通气量、气压伤和导致循环功能抑制的主要原因，也是决定机械通气策略的主要因素。02另外气压伤常与单纯过度充气难以鉴别，但后果更严重。血容量不足和心功能不全本身也导致低血压，并容易与过度充气导致的低血压混淆。因为上述情况处理方法不同，必须充分识别。03肺过度充气的形成自然呼吸时，各种原因的气流阻塞必然伴随呼气不足，导致FRC增加和PEEPi的形成。为维持适当的通气量和不增加呼吸功，患者将采取深而慢的呼吸形式，从而保障FRC恢复至正常水平，并保持动脉血气的稳定。过度充气程度的判断动态观察胸廓饱满度和听诊呼吸音这是观察过度充气的最简单的方法。如果胸廓越来越饱满，或同样潮气量时胸廓的活动度逐渐减小，呼吸音逐渐减弱，则提示有严重的过度充气。气道峰压用于定容型通气模式。如上述，气道峰压包括克服气道阻力和胸肺阻力两部分的压力。在哮喘患者，气道蜂压大部分消耗在气道，不能准确反映肺组织的充气程度，气道蜂压也与呼吸形态相关，故不宜选用。但因气道阻力的不均匀可导致压力传至肺泡后分布的不均匀，最高的肺泡内压可能接近气道峰压，故气道峰压仍有一定的参考价值，其大小不宜超过50—55cmH2O平台压控制通气时，可较准确反映吸气末肺泡承受的最大压力和容积，但因不同患者顺应性差别较大，故个体差异较大，缺乏统一标准，但作为同一患者的动态随访，则应有较高的准确性，一般以不超过35cmH20为宜。若患者存在自主呼吸，平台压不能反映吸气末肺容积，应测定跨肺压。跨肺压以不超过40cmH20为宜。PEEPi是反映过度充气的有效指征，但PEEPi的大小与呼吸形式关系极大，与充气程度无肯定的相关性，仅能作为参考指标。但若完全抑制患者的自主呼吸进行“窒息试验”，可充分排除呼吸形式对PEEPi的影响，可较准确反映呼气末的充气程度。但即使这样也缺乏PEEPi和过度充气关系的试验和临床数据;需进一步研究。PEEPi也不能反映吸气末的肺容积，后者与气压伤和低血压的关系更大。“窒息试验”的具体方法：患者在使用肌松剂的情况下，吸纯氧3～4min，在吸气末开始呼气，使呼气时间延长至30～60s，主要用于过度充气和气体陷闭的判断。动态平衡容积上述“窒息试验”终末的肺容积为动态平衡容积，反映疾病本身所致气流阻塞的程度，测定较困难。自然呼吸或机械通气末的容积(FRC)至动态平衡容积的大小反映气体的陷闭量(airtrapping)。吸气末肺容积（vei）动态平衡容积至吸气末肺容积的差值，即气体陷闭量与潮气量之和。与肺组织过度充气有良好的相关性。试验证实超过20ml/kg时，肺总量将接近或超过TLC。低于该数值时，有80%左右的患者处于压力-容积曲线的高位拐点(UIP)以下。vei是目前判断过度充气的最精确指标。食管内压、中心静脉压和血压“窒息试验”时，若出现明显的食管内压和中心静脉压下降、动脉血压上升，说明存在严重的过度充气。低血压原因的识别如上述，过度充气是导致低血压的最主要原因。因此一旦出现血压明显下降或低血压，要首先判断是否是过度充气所致，可采用“窒息试验”，1～2min而后若出现中心静脉压的显著下降和动脉血压的显著回升，则说明低血压是过度充气所致，需调整通气参数，条件许可时则应减