入院首次评估护理单.pptx

入院首次评估护理单汇报人：xxx20xx-03-21

Contents目录患者基本信息收集身体状况全面检查心理健康与需求评估营养状况与饮食需求评估风险因素识别与预防措施制定护理计划制定与沟通

患者基本信息收集01

确保准确记录患者姓名，以便进行身份识别和医疗记录。姓名性别年龄记录患者性别，有助于医护人员了解患者的生理特征和特定疾病的风险。了解患者的年龄，有助于评估其生理状况、疾病易感性以及康复能力。030201姓名、性别、年龄等个人资料

记录患者的电话号码、电子邮箱等联系方式，以便医护人员与患者及其家属保持沟通。联系方式获取患者紧急联系人的姓名、关系及联系方式，确保在紧急情况下能够及时联系到相关人员。紧急联系人信息联系方式及紧急联系人信息

了解患者的职业背景，有助于评估其工作环境对健康状况的影响以及可能的职业病风险。了解患者的家庭、朋友等社会支持网络，以便在需要时为其提供必要的帮助和支持。职业背景与社会支持状况了解社会支持状况职业背景

详细询问并记录患者的既往病史，包括手术史、过敏史、传染病史等，以便医护人员全面了解患者的健康状况。既往病史了解患者的家族遗传疾病史，有助于评估患者患某些遗传性疾病的风险，并为制定个性化的诊疗方案提供参考。家族遗传疾病筛查既往病史及家族遗传疾病筛查

身体状况全面检查02

生命体征监测（体温、脉搏、呼吸、血压）测量患者体温，观察有无发热或低温现象。检查患者脉搏速率和节律，评估心脏功能状态。观察患者呼吸频率、深度和节律，判断呼吸系统状况。测量患者血压，了解循环系统功能。体温脉搏呼吸血压

皮肤完整性检查患者皮肤有无破损、红肿、溃疡等现象。压疮风险评估评估患者长期卧床或坐轮椅等易受压部位发生压疮的风险。皮肤完整性及压疮风险评估

意识水平评估患者意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等。感觉运动功能检查患者肢体感觉和运动功能，判断神经系统状况。神经系统功能初步判断（意识水平，感觉运动功能）

排泄系统功能观察（大小便情况）大便情况观察患者大便颜色、性状和次数，了解消化系统功能。小便情况观察患者小便颜色、量和次数，评估泌尿系统状况。

心理健康与需求评估03

通过询问患者近期和远期记忆情况，观察其记忆保持、再现和回忆能力。记忆力评估测试患者对时间、地点、人物等基本信息的认知能力和方向感。定向力评估认知功能筛查（记忆力，定向力）

情绪波动评估观察患者情绪状态，了解其是否存在焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪。应对能力分析评估患者在面对压力、挫折等情境时的应对方式和自我调节能力。情绪波动及应对能力分析

疼痛程度及舒适度需求调查通过询问患者疼痛部位、性质、程度等信息，评估其疼痛状况。疼痛程度评估了解患者对环境、床单位、个人卫生等方面的舒适度需求，以便提供相应的护理措施。舒适度需求调查

基本生活技能评估观察患者吃饭、穿衣、洗漱、如厕等基本生活技能的完成情况。0102工具性日常生活能力评估评估患者在使用电话、购物、做饭、做家务等方面的独立生活能力。日常生活自理能力评估

营养状况与饮食需求评估04

体重指数（BMI）计算通过测量患者的身高和体重，计算出BMI值，初步评估患者的营养状况。营养风险筛查采用专业的营养风险筛查工具，评估患者是否存在营养不良的风险，为制定个性化的饮食计划提供依据。体重指数计算和营养风险筛查

VS包括餐次、食物种类、口味偏好等，了解患者的饮食结构和习惯。了解患者的食物过敏史询问患者是否有食物过敏史，以避免在饮食计划中出现过敏食物。询问患者日常的饮食习惯饮食习惯及偏好了解

掌握患者的宗教信仰或文化习俗了解患者是否有特殊的饮食要求或禁忌，如素食、忌口等。了解患者的病情和治疗需求根据患者的病情和治疗需求，确定是否需要特殊饮食，如糖尿病饮食、低盐饮食等。特殊饮食要求或禁忌掌握

注意患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，以评估胃肠道功能状况。询问患者的排便次数、性状等，以判断是否存在便秘或腹泻等问题。观察患者的胃肠道症状了解患者的排便情况胃肠道功能观察

风险因素识别与预防措施制定05

010204跌倒/坠床风险评估及环境改善建议评估患者跌倒/坠床风险，包括年龄、疾病、药物、认知等因素。对高风险患者采取针对性预防措施，如设置床栏、提供防滑鞋等。改善病房环境，确保光线充足、地面干燥、无障碍物。定期进行跌倒/坠床风险再评估，并根据评估结果调整预防措施。03

评估患者压疮风险，包括营养状况、皮肤条件、活动能力等因素。对高风险患者采取针对性预防措施，如使用气垫床、定时翻身等。保持患者皮肤清洁干燥，避免使用刺激性物品。定期进行压疮风险再评估，并根据评估结果调整预防措施疮预防策略部署

对医护人员进行导管相关感染防控知识培训，提高防控意识。定期更换导管和敷料，保持导管通畅和清洁。严格执行无菌操作规范，确保导管插入和维护过程安全