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医院评审与优质医院创建工作介绍医疗服务监管司评价处2011年8月25日，广东主要

内容《医院评审标准》编写原则《医院评审暂行办法》简介医院评审方法学体系优质医院创建与医院评审衔接*一、《医院评审标准》编写原则序号文件名称状态1三级综合医院评审标准（2011年版）已发布2三级心血管医院评审标准已起草完毕3三级妇产医院评审标准已起草完毕4三级肿瘤医院评审标准已起草完毕5三级儿童医院评审标准已起草完毕6三级眼科医院评审标准已起草完毕7三级口腔医院评审标准已起草完毕8三级传染病医院评审标准已起草完毕9三级精神病医院评审标准已起草完毕10二级综合医院评审标准已起草完毕11急救中心、站评审标准已完成初稿*促进医院持续改进的进程*体现全面质量管理理念计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理Act：积累经验全面推广持续改进标准打分表达的方式ABCD优秀良好合格不合格有持续改进措施落实Act有监督、检查结果Check能有效执行Do有制度、规章、流程Plan≥85百分位数≥70百分位数≥50百分位数≤50百分位数国际先进要求国内先进要求国家规定、行业标准低于国家规定、行业标准起点2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）【C】1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年报告≥10件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百张床位年报告≥15件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告≥20件。3.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【B】符合“C”，并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。*01第一章总则02第二章评审权限与组织结构03第三章评审申请与受理04第四章评审实施05第五章评审结论06第六章监督管理07第七章附则行政部门在规划和审批设置医院时，应明确其建设目标，即医院类别、级别。行政部门通过评审，考核医院建设目标的达成情况，即确认医院等级。医院应按照其规划和审批设置的级别、类别对照相应标准接受评审。——新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。——医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。评审不合格对医院等级的影响。——整改后再次评审，结论为乙等或不合格。——再次评审不合格的，适当调低或撤销医院级别。010203探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。——《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》0102卫生行政部门与医院评审委员会或评审工作领导小组。评审组织：——在卫生行政部门领导下，