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胃穿孔修补术

围手术期护理

01护理评估02相关知识03护理诊断04护理措施05护理评价护理查房的内容病史基本资料：患者苏玉华，ICU-1床，女性，67岁，农民，已婚，孕4产4主诉：腹痛5小时现病史：病员于12日9:43因中腹部持续性绞痛5小时，伴恶心、反酸，入我院综合内科，予以抑酸，保肝等治疗。CT提示肝硬化，脾大，门静脉高压，脾静脉增粗、胃底-食管静脉扩张，腹腔盆腔大量积液，胃窦部穿孔，弥漫性腹膜炎征象，于13:10转入综合外科，于14：30在全麻下行探查、剖腹胃穿孔修补术，术中见幽门前壁近十二指肠球部穿孔直径0.7cm。术毕于18:30转入我科继续治疗01既往史：17年前诊断为肝硬化，今年在我院内科反复住院治疗，明确诊断为“肝硬化失代偿期，上消化道出血，腹水，脾大，失血性贫血”0210+年前曾做“阑尾切除术”自诉有乙肝病史，既往曾多次输血。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史。转入情况：麻醉未苏醒，自主呼吸未恢复，气管插管未拔出，T35.4℃,P104次/分BP130/65mmHg,SPO292%,CVP17cmH2O,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢冰冷，桶状胸，腹部膨隆，腹部敷料清洁固定，腹部血浆引流管通畅，引流20ml左右鲜红色血性液，右侧腹股沟可见5cmX4cm包块，双下肢无水肿。相关检查：血气分析：PH7.35,PaCO218mmHg↑,PaO278mmHg↓,AB（HCO3-)15.1mmol/L↓血常规：WBC2.73×109/L↓,中性粒细胞比率89.71%↑，RBC2.73×1012/L↓,Hb58.00g/L↓.PC21.00×109/L↓肝功能：白蛋白20.9g/L↓肾功能：BUN9.0mmol/L↑CRE139.6umol/L↑电解质：钾4.1mmol/L钙1.75mmol/L↓床旁心电图：窦性心动过速入院诊断及相关治疗上消化道穿孔剖腹探查、消化道穿孔修补术后；2.急性弥漫性腹膜炎；3.肝硬化失代偿期腹水脾大；4.贫血；5.低蛋白血症；6.腹股沟直疝入院诊断：01重症监护、持续呼吸机辅助通气、持续胃肠减压；2.急查：血常规、血气分析、生化、血糖，行床旁心电图；3.抗感染、祛痰、利尿、胃黏膜保护、输血、补充白蛋白及补液支持治疗相关治疗：02胃穿孔的相关知识病因和病理：常见病因是消化性溃疡。胃穿孔是溃疡病最严重的并发症之一。胃酸和胃蛋白酶的增加而诱发。胃穿孔治疗不及时可死亡。胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈腹痛和大量盆腔渗出液，约6-8小时后细菌开始繁殖并逐渐变化为化脓性腹膜炎。胃穿孔好发于胃小弯，其余分布在胃窦和其它部分，十二指肠穿孔好发于十二指肠球部前壁。腹痛：上腹部或穿孔部位，呈刀割或烧灼样痛，持续性或阵发性。疼痛可扩散全腹部，放射至肩部呈刺痛或酸痛01休克症状：穿孔初伴有休克症状，细菌性腹膜炎和肠麻痹有中毒性休克现象。02恶心、呕吐：恶心呕吐，肠麻痹时加重，有腹胀，便秘等03体征：急性面容；舟状腹、腹式呼吸减弱或消失；肝浊音界缩小或消失，伴移动性浊音；肠鸣音减弱或消失；腹膜刺激征：全腹有明显的压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，左上腹最为明显04临床表现：辅助检查：X线检查：膈下游离气体，是胃穿孔诊断的重要证据01血常规检查：白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高01腹腔穿刺：腹腔穿刺抽出含胃肠内容物的消化液，还可以测定氨的含量，若超过3μg/ml，说明有胃肠穿孔011急性胰腺炎腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。急性胆囊炎右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。急性阑尾炎溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻，发作时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹为主，一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。鉴别诊断非手术治疗：适用于：①症状轻空腹的溃疡穿孔；②超过24h，腹膜炎已局限。③穿孔封闭；④无出血、幽门梗阻及恶变等并发症。非手术处理原则：1.左侧卧位，禁食、胃肠减压；2.营养支