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十八项医疗核心制度(2022版)

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、息安全管理制度

关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知

各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实

施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢

医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核

心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育

和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国度卫生健康委员会

2022年4月18日

（息公开形式：主动公开）

医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量

和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应

当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗

质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施

医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束

前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医

疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法

定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患

者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制

度。

（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房

制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主

任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工

作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严厉明确查房周期。工作日每天最少查房

2次，非工作日每天最少查房1次，三级医师中最初级此外医

师每周最少查房2次，中间级此外医师每周最少查房3次。术

者必需亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行动规范，尊重患者、注意

仪表、保护隐私、加强相同、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述划定执行。

三、会诊制度

（一）定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医

务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行

为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求

1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构

内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内

急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当

在会诊发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会

诊的详细流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应

当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执

行。四、分级护理制度

（一）定义

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进

行分级别护理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护

理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、