医院药品临时采购申请表(2024版) .pdfVIP

医院药品临时采购申请表（2024版）

申请科室：申请时间：

患者姓名住院/病案号床号临床诊断

患者信息

药品通用名称

单价：临时申购量：

（含规格）

用法用量及疗程：预估日均费用：

申请原因理由：

我承诺保证：遵守国家相关法律法规及医院规章制度，此申请表所述内容均由我本人了解熟悉

、并查证相关资料属实、确系临床诊疗使用所需。我与申请使用该药品的生产企业、销售人员等没有

利益关系，并承担违规违纪责任。

是否基本药物：□是□否是否集采药品：□是□否是否挂网：□是□否

是否国家谈判：□是□否国产□医保药物：□是□否医保类别：□甲□乙□丙

是否有同类药品：□是□否

药剂科