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《中华人民共和国出入境通行证》申请表
本
人
身
份
□国籍冲突人员□港、澳居民
□台湾居民□其它人员
照片
中文姓
中文名
英文姓
英文名
性别
民族
出生日期
出生地
中国居民
身份证号码
户口所在地
入境所持
证件
名称
号码
签发
机关
有效期
成都现住址
联系电话
境外住址
联系电话
申请
事由
□国籍冲突人员申请出国（境）
□港、澳居民所持港澳居民来往内地通行证在内地遗失、损毁或者失效
□台湾居民所持中华人民共和国旅行证遗失、损毁或者失效
□其它事由
拟前往国家
或地区
境外证件及号码
家庭
成员
情况
称谓
姓名
国籍
或
地区
身份证件及号码
境内户籍地址或居住地址
小孩出
生时是
否取得
境外永
久居留
权
申请
特别声明：
本人在本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。
申请人签名：年月日
不满十六周岁的申请人，由其监护人签名：
本人是申请人的□母亲□父亲□其他监护人，对上述声明确认无误。
监护人签名：年月日
以下栏目由公安机关出入境管理机构填写
受
理
及
审
核
意
见
受理民警签名：
受理日期：年月日
受理机构初步审查意见:
□同意□不同意出入境通行证
备注：
审核人签名：
□同意□不同意出入境通行证
审核日期：年月日
审
批
意
见
审批人签名：
□同意□不同意出入境通行证
审批日期：年月日
□其他
签发情况
国籍冲突人员需填写附后的申请告知书
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