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医疗机构死亡病例质控与管理指南（2023）湖南省复苏质量控制中心

目录01概述02医疗机构死亡病例的界定03医疗机构死亡病例的数据采集04医疗机构死亡病例的质控要求05死亡病例质控结果分析与反馈06医疗系统或医疗行为问题改进

概述PART.01

早在1981年，美国爱荷华大学的研究者就通过分析医疗机构死亡病例发现了医疗系统的缺陷和漏洞，强调应提升医疗服务质量和安全。随后，国际组织陆续开始规范死亡病例的质控管理世界卫生联合国际妇产联盟等组织发布了《孕产妇死亡评审技术指南》（Maternaldeathsurveillanceandresponse:technicalguidance）英国国家卫生系统网站发布了《向死亡病例学习》（LearningfromdeathsintheNHS）方案美国宾夕法尼亚大学发表了《死亡病例评审委员会：一种新型可测量的降低住院病死率的方法》澳大利亚进行了外科死亡病例评审我国也重视死亡病例的质量控制，2006年原国家卫生部制定了“降消项目”《孕产妇死亡评审规范》并持续督查落实，提升了孕产妇和新生儿的医疗服务质量，降低了病死率。共识背景（一）概述

医疗机构在各种专科疾病诊疗中，坚持医疗核心制度，包括急危重症患者抢救制度、死亡病例讨论制度等，对死亡病例的质量控制提出了要求，但针对