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介入基础知识之二十五-深静脉血栓的介入治疗

关于深静脉血栓的介入治疗，首先大家要明确的是，深静脉血栓

的首选治疗不是介入治疗，他的首选治疗是抗凝治疗。

因为深静脉血栓的介入治疗没有结论性的随机临床试验。因此，

在进行深静脉血栓的介入治疗之前一定要认真评估患者。比如说，年

龄较大的患者，和有出血倾向的患者，以及有恶性肿瘤的患者应该成

为介入治疗的相对禁忌症。

如果患者有明显的临床症状，而且生存周期较长，如果以预防

PTS为目的，可以是介入治疗的适应症。

深静脉血栓介入治疗的禁忌症在这里略讲解。主要是年龄较大的

患者，有出血倾向的患者，以及有近期出血或手术病史的患者。

以下介绍深静脉血栓介入治疗的方法，首先简略介绍一下相关解

剖。有些下肢静脉现在已经更名，比如股浅静脉已经更名为股静脉；

小腿静脉为深静脉，与伴行动脉同名，分别为胫后静脉，胫前静脉，

和腓静脉。

胫后静脉位于内踝后方，这个解剖标志很重要，因为我们可以利

用这个标志进行静脉穿刺，适合于腘静脉血栓患者。股静脉也可能出

现重复畸形。当出现重复畸形时，只需将溶栓导管置于其中一根血管。

穿刺部位选择，穿刺可以有以下部位：

颈内静脉，股总静脉，腘静脉，小隐静脉，以及胫后静脉

当深静脉血栓的介入治疗开始的时候，最常使用的穿刺部位为颈

内静脉。随着经验的增多，越来越多的医生开始使用腘静脉和胫后静

脉穿刺。

以上为静脉解剖以及下腔静脉滤器的常见位置。

滤器的植入可以是颈内静脉，也有人直接从患肢入路，直接植入

下腔静脉滤器

上图表示下腔静脉造影，左侧髂总静脉未见对比剂返流，提示左

侧髂总静脉血栓，右图为肾静脉下滤器植入术后

上述彩图标明左侧浮动血栓，这是下腔静脉滤器的强烈指征！或

者应该翻译成漂浮血栓，更加确切。

超声引导下穿刺非常重要，它可以提高穿刺的准确性，防止穿刺

点并发症的发生。下面以腘静脉穿刺为例，讲解如下：

超声引导下采用微穿刺套件行腘静脉穿刺，然后交换成6f血管鞘，

经血管鞘行下肢静脉造影，然后在.035导丝的引导下引入5f单弯导管

至下腔静脉，然后取出导丝，经单弯导管，边退边注入对比剂，通过

这种方法了解下肢血栓的分布范围。然后根据血栓的范围，选择适当

长度的溶栓导管。术中肝素建议通过血管鞘的侧管注入。

上图为腘静脉入路示意图

经血管鞘造影，显示股静脉近段DVT

单纯的导管溶栓比较费时，平均费时53-75小时。因此我们通常

采用术中脉冲溶栓或者机械取栓的方式，降低血栓负荷，以缩短溶栓

药物的使用时间。

我们医院进行术中脉冲溶栓的步骤如下：

第一，按照造影所见，植入相应长度的溶栓导管

第二，将10mg阿替普酶溶解于15ml蒸馏水中

第三，采用1ml注射器，用力将阿替普酶注入血栓中，每次1ml，

间隔约10到15s

第四，阿替普酶注射完毕后，采用8mm*6cm的球囊导管进行

帖壁，使得溶栓药物和血栓充分混合

第五，溶栓药物注射完毕后开始计时，等待30min，进行术后静

脉造影随访

第六，造影随访评估后，采用8f导引导管进行血栓取出术，最大

限度的取出血栓

上图为我们使用8F导引导管取出的血栓

另一种方法就是采用专业取栓器械，他们往往比较昂贵，可以根

据病人的经济情况选用。如Angiojet，Trellis等。

取栓完成后再次造影，然后按照取栓前的血栓分布长度，置入溶

栓导管。采用微量泵持续性注入溶栓药物，这点很重要，因为溶栓药

物的半衰期很短，间断注入不但起不到有效的溶栓效果，反而在诸如

间隙，由于溶栓导管本身可以导致血栓形成，因此可以严重影响治疗

效果！

溶栓药物tpa，可注入剂量为1mg/h。

前面已经提到了，溶栓药物检测的主要指标，这里不再赘述。

这是置管溶栓照片

置管溶栓的时间需